Проекты Порядков оказания медицинской помощи по профилю "патологическая анатомия"

Да уже на самом сайте патолог.ру вывесили баннер что это приказ!
а не проект!
всем нам, как говорится в одном популярном ролике, "...ты кто такой, давай, до свидания..."

Вероятно исправились - добавили слово ПРОЕКТ.

Коллеги, что вы заладили: проект-приказ, приказ-проект. Это ли требуется?

Я, например, направил свои замечания, пока только по поводу порядка проведения вскрытий, на трех листах главному патологоанатому.

Так поступил, потому, что не хочу, как говорят "дразнить собак" - мне, например, крайне неприятны циничные или оскорбительные замечания Шурика.


И чего вас удивила необходимость патологоанатомических вскрытий умерших дома?
Разве порядок направления на вскрытие, изложенный в Основах законодательства об охране здоровья касается только умерших в стационаре?

Третье, разве в порядке нет пункта, объясняющего зачем вводится подразделение вскрытий по категориям сложности (?): "25. В целях совершенствования планирования штатной численности медицинского персонала патологоанатомической службы и обеспечения учета нагрузки определяется «Порядок определения категорий сложности аутопсийного материала» (приложение №1)."


Как я понимаю, обнародована лишь часть нормативных документов, регулирующих нашу деятельность. Надо ждать остального, а уж потом делать выводы.

http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/orders/1314
ну где же? первоисточником будем считать сайт минздрава, там чётко написано приказ... или там тоже когнитивный диссонанс...
ну хорошо давайте направлять главного патологу, тогда вы признаете неэффективность форума. давайте беседовать! у вас неплохо получалось!

Вспоминаем: на первой странице этой ветки был в частности вопрос к администрации сайта о необходимости обсуждать проект и был получен уклончивый ответ.
Принимаем во внимание: факт публикации приказа ("проекта"?) на сайте минздрава, раньше чем на этом форуме.
Делаем выводы (предварительные): здесь происходят по большей части беспредметные и не принимаемые во внимание дискуссии, а дела вершатся как и раньше.
Тем не менее есть следующие замечания:
1. по "Порядку проведения патологоанатомических вскрытий" -п.11 ..."При обнаружении признаков наркопотребления (точечные раны на коже в проекции крупных вен локтевых сгибов, особенно множественные и нетипичной локализации, следы от жгута на плече, воспалительные и рубцовые изменения стенок вен и окружающих мягких тканей, уплотнение и деформация мелких бронхов, пневмонические очаги, локализующиеся перибронхиально в субплевральных отделах легких, данные за наличие вторичного туберкулеза легких, макроскопические и микроскопические признаки токсической кардиомиопатии, изменения клапанов по типу бактериального эндокардита, фолликулярный глоссит, эрозирование слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, макроскопическая картина «большой красной печени», межуточный фиброз и липоматоз поджелудочной железы, кровоизлияния, лимфаденопатия) диагноз хронической наркотической интоксикации устанавливается предположительно на основании совокупности описанных признаков, с учетом клинических данных и анамнеза с последующим направлением материала на химическое исследование.""
___ Если есть следы наркопотребления труп не должен исследоваться патологоанатомом, мы не имеем права и возможности направлять материал на судебно-химическое исследование" - для этого нет четкой процессуальной и даже нормативной базы. Трактовка полученных данных по судебной химии не входит в компетенцию патологоанатома. Даже если у такого умершего выявятся признаки токсического поражения органов, например кардиомиопатия и т.п. или вторичный туберкулез, никогда без судебно-химического исследования нельзя исключить насильственный характер смерти. Вывод – для получения компетентного отвечающего требованиям правоохранительных органов (а прежде всего здравого смысла) заключения - подобные исследования должны проводиться исключительно судебно-медицинскими экспертами.
2.По приложению: « Категории сложности аутопсийного материала»
п. "4.1. вскрытие без клинических данных (при отсутствии медицинской документации и/или заключительного клинического диагноза)" – этот пункт следует исключить, так как подобные летальные исходы должны быть исключительно также прерогативой судебно-медицинских экспертов. Мне даже неудобно здесь приводить дополнительные доводы для обоснования. Эту ошибку предыдущих авторов, повторять недопустимо.

17 сентября 2012 г. в Москве под председательством главного внештатного специалиста патологоанатома Минздрава РФ академика РАМН профессора Г.А. Франка состоялось совещание профильной комиссии Минздрава РФ по специальности "патологическая анатомия". В совещании приняла участие начальник отдела нормативно-правового регулирования Министерства здравоохранения РФ Е.В. Каракулина.

Повестка дня была посвящена обсуждению проектов двух приказов Министерства здравоохранения РФ:

· «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "Патологическая анатомия"»

· «Об утверждении Порядка проведения патологоанатомических вскрытий»

Участники совещания подробно обсудили эти документы, высказали конкретные конструктивные замечания и предложения по их совершенствованию.

Надо полагать, что это уже улучшенный вариант? Было ещё хуже?

Интервью Министра Вероники Скворцовой газете "Комсомольская правда"

27 сентября 2012 года Версия для печати Версия в MS Word


...Корреспондент: - А не получится ли так, что медстандарты свяжут врачам руки? Люди-то разные, а всем пропишут один стандартный "рецепт"?

Министр: - Стандарты пишутся не для врачей. Они предназначены для организаторов здравоохранения: чтобы рассчитывать стоимость лечения каждого заболевания и потребность конкретного медучреждения в финансировании на определенный период. При этом мы, врачи, разумеется, понимаем, что каждый пациент - это целый отдельный мир, и болезни у всех протекают по-разному, поэтому при лечении возможны любые вариации в пределах стандарта...

товарищи, товарищи!
не растекаемся по древу!
кто то может вразумительно сказать что это за недоразумение длится пятый день! у нас есть этот приказ или нет?!

Приказы без номеров бывают?

Я в своей практике не встречал, значит - проект.

Посмотрите как на сайте Минздрава в банке документов представлены другие приказы и проекты приказов...

А Вам, в принципе, какая разница? Вы ведь все равно склонны только к "пообсуждать", а не к представлению собственных конструктивных предложений...

"Пофлудить" можно и по поводу утвержденного приказа.

Согласен с Шуриком. Живем уже какой день в неведении, а комментариев по этому поводу от наиглавнейших начальников не поступает.
Хотелось бы услышать от главного патологоанатома, дескать, да, ребята - это проект.
Понятно, что номера приказа нет и в тексте три точки встречаются, но от этого ясности только убавляется.
А вообще, в нишей стране возможно все, что угодно, даже приказ без номера.

удалюсь ненадолго с вашего разрешения, пойду вскрою покойника 5 категории сложности и вернусь к беседе

пойду вскрою покойника 5 категории сложности

О-о-о, да это +100% к зарплате, не иначе!

http://rosminzdrav.ru/tags/?keyword=%EF%EE%F0%FF%E4%EE%EA%20%EE%EA%E0%E7%E0%ED%E8%FF%20%EC%E5%E4%E8%F6%E8%ED%F1%EA%EE%E9%20%EF%EE%EC%EE%F9%E8

После более тщательного просмотра появились еще предложения.
По приложению 1.

Пункт 5. Аутопсийный материал пятой категории сложности:
5.1. Вскрытие с установленным или неустановленным клиническим диагнозом, представляющее значительные трудности в трактовке характера патологического процесса, причины смерти, гистогенеза опухоли;

Убрать слово «неустановленный» вообще, так как в таком случае труп должен направляться на судебно-медицинское исследование или заменить на «нераспознанным клинически основным заболеванием».
____Пункт 2.5.

подтвержденные гистологически онкологические заболевания 4-й стадии (T4N1-2M1);

Расшифровку в скобках следует убрать, так как для отнесения к 4 стадии категория Т4 не является во многих случаях определяющей. В последней (седьмое издание) TNM классификации указаны эти частности. Очень сомнительно такие случаи относить ко 2-й категории сложности. В большинстве случаев даже при генерализации онкопроцесса, необходимо подтверждать патологоанатомический диагноз: брать на гистологическое исследование необходимое количество различных групп лимфатических узлов и пораженных органов для верификации. Это всегда требует взятия большого количество материала, маркировки, дополнительного времени и т.п. Нередко встречаются первично-множественные злокачественные новообразования, которые даже и были подтверждены гистологически при жизни, но при аутопсии требуют тщательного исследования достаточно большого по объему материала – те же разные группы лимфатических узлов, органов – подозрительных в отношении поражения. Поэтому подобные случаи должны быть отнесены как минимум к 4 категории сложности, а лучше к пятой. Если их оставить во второй категории сложности, то эти исследования в большинстве случаев выполняемые не в полном объеме такими и останутся. Нередко можно увидеть такие перлы в патологоанатомических диагнозах «как Рак… с поражением всех групп лимфоузлов». А так можно спросить с патологоанатома все ли он сделал при аутопсии и оформлении протокола вскрытия надлежащим образом, чтобы подтвердить распространенность опухолевого процесса. Если уж вскрывать 4 стадию злокачественных новообразований, то делать это нужно в любом случае квалифицированно.
__По «Положению об организации клинико-экспертной работы при проведении патологоанатомических вскрытий»
Положение по содержанию отражает клинико-экспертную работу по результатам аутопсий только в стационарах. Амбулаторное звено выпадает. Целесообразно дополнить положение в отношении работы в поликлиниках, амбулаториях (догоспитальный этап), либо изменить название дополнив его «Положение об организации клинико-экспертной работы при проведении патологоанатомических вскрытий в стационарах».
___По пункту 2.3.

Предметом анализа летальных исходов на заседании Комиссий являются наблюдения: 2.3.1. с ошибками клинической прижизненной диагностики, отнесенными к III категории расхождений, повлекшими тяжелые осложнения;
2.3.2. с ятрогенными осложнениями;
2.3.3. с лечебно-диагностическими ошибками при ургентной патологии;
2.3.4. оставшиеся спорными или вынесенные на Комиссии по иным причинам после их обсуждения на заседании Комиссии (подкомиссии) по изучению летальных исходов;
2.3.5. случаи жалоб на лечение и уход за больными.

Заменить «анализа» на «рассмотрение» или «изучение». КИЛИ должна в первую очередь выявить дефекты медицинской помощи, заслуживающие внимания, принять по возможности рекомендации по их предупреждению непосредственно на заседании комиссии и назначить дополнительные мероприятия, при которых будет проведен анализ допущенных ошибок (разбор дефекта в отделении, на врачебных комиссиях, на клинико-анатомической конференции и т.п.). В задачи КИЛИ в большинстве случаев не должен входить анализ (полноценный или неполноценный) летальных исходов, это мероприятие должно быстро рассмотреть за короткий промежуток времени несколько летальных исходов), отсортировать по наличию или отсутствию дефектов, поэтому перечисление «наблюдений» целесообразнее в п.2.3. убрать. Термин анализ сохранить для клинико-анатомических конференций.
По пункту № 3.3.

Предметом анализа летальных исходов на заседании Конференций являются:
3.3.1. случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;

__Целесообразно изложить в следующей редакции «случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов третьей категории». Нет смысла разбирать на клинико-анатомических конференциях те расхождения диагнозов, которые связаны с неправильной рубрификацией или построением, а также в большинстве случаев, когда они не повлияли на исход. Для этого нужно использовать другие механизмы. Выполнение пункта в редакции, предлагаемой проектом приказа будет дополнительным фактором страха и раздражителем для клиницистов, приводящему к неадекватному восприятию понятия «расхождение диагнозов». Последующие пункты раздела (3.3.2-3.3. в достаточной степени представляют возможности для того, чтобы проанализировать заслуживающий внимание летальный исход на клинико-анатомической конференции. Такие случаи не должны сводиться только к расхождению диагнозов, это и поздняя диагностика, и нераспознанное смертельное осложнение и прочие дефекты оказания медицинской помощи и диагностики, которые также могут быть рассмотрены на клинико-анатомических конференциях. Инициатива в их проведении должна исходить прежде всего от клиницистов.
Пункт № 4.10.2.

заключительный клинический диагноз сформулирован редуцированно, лишен логики, не отражает последовательности событий не информативен...

- сам сформулирован расплывчато и может трактоваться неоднозначно. Пункт целесообразно изъять.
пункт 4.10.1.

заключительный клинический диагноз не рубрифицирован

__Этот пункт целесообразнее изложить «заключительный клинический диагноз не рубрифицирован; в рубрике основного заболевания имеется знак вопроса». Знак вопроса если его оставить без репрессивной оценки хотя бы в рубрике основного заболевания, может превратить заключительный клинический диагноз в мусорную корзину.
Пункт

4.11. При клинико-патологоанатомическом анализе каждого случая несовпадения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов врач-патологоанатом обязан определить категорию и причину расхождения, при этом недопустимо указывать одновременно несколько причин расхождения диагнозов.

___Редакция пункта звучит достаточно категорично. Нередко бывают случаи когда причина расхождения диагнозов не одна, а две и более. Целесообразнее изложить так «При клинико-патологоанатомическом анализе каждого случая несовпадения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов врач-патологоанатом обязан определить категорию и причину расхождения, при этом следует стремиться определить одну, наиболее важную (главную) причину, указывая ее первой, в случае если причин больше. Особое внимание следует при этом уделять субъективным причинам.
Пункт 4.12.1.

I категория расхождения диагноза – в данной медицинской организации установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей, и ошибка уже не повлияла на исход заболевания; нередко заболевание не было распознано на предыдущих этапах обращения за медицинской помощью

».
Этот пункт во всех последних редакциях, в т.ч. отмененных и действующих и предлагаемой, всегда вызывал и будет вызывать вопросы. В устных комментариях авторы всегда подчеркивали, что 1 категория РД применима только для амбулаторного (догоспитального или до поступления в стационар) этапа. В определении об этом ни слова, как высказался один из участников форума «когнитивный диссонанс». В.А. Рыков (2004) ссылается на Приказ МЗ СССР от 04.04.1983 г. №375 (приложение 7) в котором определено, что только II и III категории РД относятся к ЛПУ в котором умер больной, а I категория РД записывается за тем ЛПУ, в котором помощь оказывалась до поступления в стационар. Кто-то руководствуется этим приложением, а кто-то не знает о нем или о том действует ли оно, используя эту категорию нередко по своему усмотрению. Нужно наконец внести окончательную ясность в определение этой категории.

Пункт 4.12.3.

III категория расхождения диагноза – правильный диагноз в данной медицинской организации был возможен; диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания.

__Формулировка «решающая роль» не раз становилась и будет становиться предметом дискуссий между патологоанатомами и клиницистами. На самом деле однозначно оценить что диагностическая ошибка сыграла решающую роль в смертельном исходе бывает нередко очень сложно. А подобная формулировка очень категоричная, дает повод для использования ее против медицинских работников правоохранительными органами. Мы же должны помогать лечебно-диагностическому процессу, а не становиться оружием против клиницистов. Мне кажется что достаточно заменить «решающую роль» на «существенно повлияло» или на «важную роль» в наступление смертельного исхода заболевания. Разница все же решающая значительная. А в какой степени повлиял дефект на летальный исход (в решающей, значимой, способствующей и т.п.) давайте будем обсуждать с коллегами клиницистами на клинико-анатомических конференциях или предоставим право выносить эти оценки судебной власти.
__По приложению «Требования к оформлению протокола патологоанатомического вскрытия»:

Пункт 4:
Клинико-патологоанатомический эпикриз представляет собой краткое аналитическое резюме о динамике развития заболевания, основанное на данных клинической истории болезни и результатов патологоанатомического вскрытия, заканчивающееся заключением о причине смерти. Примерная рекомендуемая структура клинико-патологоанатомического эпикриза:
4.1. обоснование диагноза основного заболевания;
4.2. характер танатогенеза;
4.3. анализ проявлений патоморфоза в связи с проводившимся лечением;
4.4. сличение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов;
4.5. указание на дефекты диагностики и лечения (при их наличии);
заключение о причине смерти.

_Целесообразно п.4.5 вместо «заключение о причине смерти» указать «заключение о непосредственной причине смерти».
А заключение о причине смерти как и раньше оставить отдельным пунктом в протоколе, когда оно указывалось в п.23. приложения №1 «Видов работ (медицинских услуг) и перечень учетно-отчетной документации патологоанатомического учреждения (подразделения), М.2006 «Стандарты добровольной сертификации…» где его предназначение там обозначено следующим образом «для выдачи копий родственникам, правоохранительным органам вместо клинико-анатомического эпикриза со сличением диагнозов»:
Оставить тот же шаблон: «Смерть больного ____, __ лет, последовала от __________ (при комбинированном основном заболевании или полипатии – перечислить все нозологические формы, вошедшие в его состав, например, в сочетании с ________ или на фоне __, осложнившегося (ихся) _.

После более тщательного просмотра появились еще предложения.
По приложению 1.

Пункт 5. Аутопсийный материал пятой категории сложности:
5.1. Вскрытие с установленным или неустановленным клиническим диагнозом, представляющее значительные трудности в трактовке характера патологического процесса, причины смерти, гистогенеза опухоли;


Убрать слово «неустановленный» вообще, так как в таком случае труп должен направляться на судебно-медицинское исследование или заменить на «нераспознанным клинически основным заболеванием».

После того как в практику войдет вскрытие трупов из дома, с пометкой полицейских, что признаков насильственной смерти не обнаружено, трупов с неустановленным диагнозом будет много.

17. Перед началом вскрытия врач-патологоанатом изучает представленную медицинскую документацию, при необходимости требует уточнения и разъяснения у лечащих врачей.

но далее

18. На патологоанатомическое вскрытие приглашаются врачи врачи, принимавшие участие в обследовании и лечении пациента.

Мне как, объявление в холле больницы повесить или по телефону, что "завтра вскрытие, приглашаются врачи такого-то отделения"? А им некогда, ведь они-то теперь не обязаны быть, ну и у кого я буду получать уточнения и разъяснения?

Учитывая, что в патологоанатомическом отделении будут вскрываться трупы, на которые выезжали сотрудники полиции, то им (сотрудникам полиции) понадобится подлинник протокола патологоанатомического исследования для приобщения к материалу проверки.
Поэтому, считаю, что необходимо прописать в приказе как это будет организовано. Либо мы будем составлять протокол в двух экземплярах, один из которых отдавать в полицию, либо выдавать им какую-то выписку по запросу. Ну или, к примеру, такие трупы вообще не вскрывать, а отправлять в судебку.

На всех умерших на дому выезжают сотрудники внутренних дел, причём уже давно. И на всех умерших на дому (а иногда даже и на умерших в стационаре) требуют протокол вскрытия, а не заключение о причине смерти и диагнозе. Именно поэтому мы в протоколе вскрытия перестали указывать факт расхождения клинического и патологоанатомического диагноза, а также причины расхождения и влияние расхождения на исход заболевания. Кто их знает, что им голову взбредёт после такого чтения. Кстати, протокол осмотра трупа сотрудником полициии (или кем там ещё) нам никто предоставлять не будет, ибо он пишется в одном экземпляре.

нам никто предоставлять не будет, ибо он пишется в одном экземпляре

Согласен. Могут, конечно, копию предоставить. В крайнем случае "писульку" какую нить представят.
Однако есть одно НО... Выявить признаки насильственной смерти полицейский не может (да и вправе ли?) - он их просто не знает.
В итоге получится так патанатом выявляет признаки насильственной смерти, передает труп на судебку (я так думаю это будет частенько), а дальше повезет тому, кто находится в одном помещении с судебно-медицинским отделением.

18. На патологоанатомическое вскрытие приглашаются врачи врачи, принимавшие участие в обследовании и лечении пациента.

Мне как, объявление в холле больницы повесить или по телефону, что "завтра вскрытие, приглашаются врачи такого-то отделения"? А им некогда, ведь они-то теперь не обязаны быть, ну и у кого я буду получать уточнения и разъяснения?

____Наша работа в секционной предназначена прежде всего для врачей клиницистов. Надо уважать свой труд и требовать уважительного отношения к нему других. Поэтому согласен, что п.18 требует коррекции. В случае смерти в стационаре, пункт 18 следует изложить в следующей редакции "На патологоанатомическом вскрытии обязательным является присутствие лечащего врача или заведующего отделением, где умер больной.Случаи отказа указанных лиц присутствовать на вскрытии, докладываются главному врачу или его заместителям, об этом делается отметка в протоколе вскрытия."
Например, у нас это делатся только так. Попытки врачей проигнорировать вскрытие жестко пресекаются. На амбулаторных умерших реализовать подобный принцип было бы тоже хорошо, но это не реально. Настоятельно рекомендую закрепить концепцию в приказе.

Приказ утвержден.

Приказ утвержден.

Откуда информация?

Почти не сомневаюсь, что утвержден в неизменном виде.

СМ ЗДЕСЬ-http://rosminzdrav.ru/docs/mzsr/orders/1314

Давайте зададим вопрос администрации,
утвержден приказ или нет? Можно получить разъяснения, почему так получилось, что такой вопрос возник?

Вообще странно, что на форуме, который обещал быть чуть ли не рупором администрации патологоанатомической службы нет никаких пояснений относительно нашего ГЛАВНОГО документа.
Может по этому приказу надо уже работать, а мы не в курсе.