Волжину С.А.
Еще раз подчеркну - нас никто не спрашивал, это решение мирового медицинского сообщества.
Мы с вами - представители части лабораторной службы и никогда в этом деле не будем главными.
Меня всегда распирало любопытство, как формулируют п/а диагноз за рубежом. Вот что изложено по этому поводу в главе №10 AUTOPSY PATHOLOGY: A MANUAL AND ATLAS, SECOND EDITION ISBN: 978-1-4160-5453-5 (Copyright # 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.):
"... ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ПАТИОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Первая часть протокола вскрытия представляет собой краткий обзор всего случая. Кроме демографических данных о пациенте первая страница протокола содержит краткий перечень важных клинических диагнозов и процедур - клиническое резюме. Тотчас за клиническим диагнозом следует заключительный патологоанатомический диагноз в виде объединения ведущих анатомических диагнозов, установленных во время посмертного (первичный предварительный анатомический диагноз) и гистологического исследований. Существует много способов оформления конкретных диагнозов, но все они должны быть представлены с соблюдением иерархического подхода — начинаться с главной патологии, раскрывающей терминальный период пациента и завершаться случайными находками, оказавшими меньшее влияние на жизнь пациента.
Первым принципом построения перечня анатомических диагнозов является патогенетический:
Пример 1
I. Последствия гиповолемического шока, развившегося в связи с разрывом аневризмы абдоминального отдела аорты
A. Диффузное поражение альвеол легких
Б. Острый субэндокардиальный передне-перегородочный инфаркт миокарда левого желудочка сердца
В. Острый тубулярный некроз почек
II. Гипертензивная атеросклеротическая кардиоваскулярная болезнь
A. Выраженный атеросклероз аорты
Б. Гипертрофия левого желудочка сердца
В. Доброкачественный нефросклероз
Цель заключается в предоставлении возможности краткого логического анализа каждого болезнетворного процесса, демонстрации патологоанатомом связи между патологическими процессами или отношения их к манипуляциям.
Такая формулировка четко отражает последовательность патологических процессов; однако среди некоторых категорий может наблюдаться определенное сходство, что требует повторения диагностических формулировок в некоторых темах. Например, гипертрофия левого желудочка сердца может быть проявлением как системной гипертензии, так и ишемической болезни сердца.
Второй принцип построения перечня заболеваний в заключительном патологоанатомическом диагнозе касается учета системной органопатологии — данный принцип отвергает строгое соблюдение первого принципа (патогенетической взаимосвязи). Добавление таких фраз, как «в сочетании с», «последовавший», «вторичный к» способно установить связь последствия с основным болезнетворным процессом, которое может быть не очевидно, как это видно в следующем примере:
Пример 2
I. Диффузное поражение альвеол после гиповолемического шока в связи с разрывом аневризмы абдоминального отдела аорты. Центриацинарная эмфизема легких.
Данный подход применяется с тремя исключениями. Первое исключение относится к патологическим процессам, относящимся ко всему телу — отек, желтуха, сепсис, мацерация, состояние питания, пороки развития, системные заболевания. Второе относится к диагнозам, отражающим комбинированную патологию полостей человека, как единого состояния. Третье относится к опухолевым процессам, для которых характерно местное распространение или отдаленное метастазирование либо то и другое - диагноз формулируется с учетом локализации первичной опухоли, как это представлено в следующем примере:
Пример 3
I. Аденокарцинома предстательной железы 7-й степени анаплазии по Глисону с распространением на правые семявыносящие пузырьки, стенку мочевого пузыря, с метастазами в: а) лимфоузлы малого таза и парааортальные лимфоузлы, б) грудной и поясничный отделы позвоночника (диффузного характера), с) легкие (диффузного характера).
II. Острая бронхопневмония нижней доли правого легкого.
III. Фибринозные в спайки правой плевральной полости; серозно-геморрагический транссудат в плевральных полостях; фибринозный спайки в перикардиальной полости; серозный асцит.
IV. Кахексия.
Согласно третьему принципу заключительный патологоанатомический диагноз должен начинаться с непосредственной причины смерти, за ней должна следовать первоначальная причина смерти, а далее другие, случайно выявленные патологические процессы.
Пример 4
Причина внезапной смерти: тампонада сердца (клинически).
Промежуточная и первоначальная причина смерти: разрыв передней стенки левого желудочка сердца с гемоперикардом в связи с острым инфарктом миокарда передне-перегородочной области левого желудочка сердца в связи со стенозирующим атеросклерозом (степень сужения более 90%) левой нисходящей коронарной артерии.
Другие способствовавшие смерти состояния: гиперлипидемия (клинически), хроническое тобакокурение.
Сопутствующие находки: атеросклероз аорты средней степени выраженности; острое полнокровие легких; узловатый зоб.
Конкретный способ внесения в заключение каждого выявленного патологического процесса определяется ведомственными предпочтениями. Стандартная форма, такая как нижеприведенная, предлагает соблюдение четкой последовательности при перечислении
Код (ы) Диагноз Анатомическая локализация Код (ы)
диагнозов и локализации процессов и облегчает кодирование по таким классификациям, как SNOMED International (8,9) или Международная классификация болезней (10,11). Пример этого приведен ниже.
Пример 5
I. Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь.
A. Тяжелый атеросклероз, сердце, левая передняя нисходящяя коронарная артерия.
1. Острый инфаркт, сердце, передне-перегородочная область левого желудочка.
B. Атеросклероз средней степени выраженности, абдоминальный отдел аорты.
Некоторые патологоанатомы находят эту форму вычурной (громоздкой) и пришли к выводу, что большинству она будет трудна для прочтения, станет источником непонимания между патологоанатомами и другими специалистами.
В настоящее время для создания легко читаемой формы, при условии автоматизированного кодирования диагнозов и компьютерного языкового поиска, предпочтительно использовать стандартный медицинский язык и прямой синтаксис. Следующий пример (с использованием предыдущего) иллюстрирует этот подход:
Пример 6
I. Атеросклероз с поражением аорты (4 степени) и передней нисходящей ветви коронарной артерии (степень сужения 95%).
A. Острый инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка сердца.
Педиатрические случаи должны представляться с учетом данных о развитии ребенка. По нашей инструкции в первой строке заключительного патологоанатомического диагноза должно отражаться состояние развития на момент рождения (доношенность), пол, вес, общая оценка, превышение или занижение гестационного возраста. Во вторую строку вносятся стадия развития на момент смерти, возраст, масса, рост (прирост в %)
Пример 7
I. Недоношенная девочка, 32 недели беременности, 1600 граммов (средний показатель для гестационного возраста).
Смерть в неонатальном периоде на 6 день, 2100гр (прибавка 75%), 44см (прибавка 50%).
Эта форма применима для новорожденных и детей младшего возраста, поскольку их состояние на момент рождения имеет важное значение для последующего клинического течения.
Для остальных возрастных групп пациентов ведущими принципами при формировании заключительного патологоанатомического диагноза являются патогенетический и органопатологии, при этом начинать надо с названия того процесса, который доминирует в клинических или морфологических проявлениях, остальные располагать ниже (Пример 5).
Упорядочение диагноза отражает мнение патологоанатома о степени важности каждого патологического процесса. В этой связи, нелогичные диагнозы должны быть оставлены в описательной характеристике или в перечне гистологических находок.
Эти незначительные по роли в танатогенезе диагностические формы загромождают и запутывают заключительный патологоанатомический диагноз. Внесение дополнительных характеристик, таких как степень сужения сосуда, масса или гипертрофия органа, объемы жидкости в полостях - вопрос личного предпочтения. Для выполнения основной задачи, однако, следует исключить из заключительного патологоанатомического диагноза подробную характеристику патологических процессов, напоминающую общее описание. Хотя многие патологоанатомы вносят в заключительный патологоанатомический диагноз названия процедур, мы в своей практической работе никогда их не упоминаем; прозектор не может быть абсолютно уверенным в истории патологического процесса, например не может отличить отдаленное последствие хирургического вмешательства от порока развития. Процедуры, при уверенности в возникновении патологического процесса в связи с ними, могут быть включены в диагностическую формулировку в конце строки, как это приведено ниже:
Пример 8
Анастомоз бок в бок между восходящим отделом аорты и главным стволом легочной артерии, состоятельный, связанный с процедурой Норвуда.
Дефект межпредсердной перегородки после резекции межпредсердной перегородки.
Важно подчеркнуть при этом, что самым безошибочным является только регистрация находок, сделанных при вскрытии. Неверное истолкование может лечь в основу неправильной трактовки. Например, если бы врач-патологоанатом в предыдущем случае не знал о ранее проведенной септэктомии, диагноз должен был быть оформлен таким образом:
«Дефект межпредсердной перегородки».
В других случаях довольно высокая степень уверенности может быть отраженной во фразе, "связанный с..”:
«Дефект межпредсердной перегородки, связанный с резекцией межпредсердной перегородки».
Интерпретация может следовать за заключительным патологоанатомическим диагнозом. Этот короткий комментарий на лицевой стороне обобщает данные по случаю и, как минимум, представляет формулировку причины смерти.
Пример 9
46-летний мужчина с аллотрансплантатом легкого и дыхательной недостаточностью, обусловленной диффузным повреждением альвеол в связи с персистированием заболевания, умер от гиповолемического шока, обусловленного массивным верхним гастроинтестинальным кровотечением, вторичным по отношению к дуоденальной язве..."
Форум
! всего навсего у судебки отобрали домашних и передали в патанатомию!