Проекты Порядков оказания медицинской помощи по профилю "патологическая анатомия"

Уважаемый коллега Пешков М.В.!

Участвуя в определении цены наших услуг, я давно понял, что большую часть в ней занимают не расходники, амортизация и прочее (я имею ввиду банальные гистологические исследования, а не электронную микроскопию, иммуноморфологию...), а зарплата специалистов. Т.е. патологоанатомические услуги - это прежде всего умственные услуги!
Вот поэтому главнее вести учет исследований, а не кусочков, или присвоенных номеров гистопрепаратам со спецокрасками.

[quote="Кокшаров В.Н."]Господин Волжин С.А.!

Загляните в МКБ-10, там предусмотрены коды для поверхностного и атрофического гастрита. Стало быть, имеется необходимость раздельного учета этих состояний (клиническая потребность в том). Как написано в одной умной зарубежной статье, миссия патологоанатома комплексная, она несет в себе собственно микроскопическую диагностику заболевания, оценку его прогноза, а также возможность выбора оптимального метода лечения. Таким образом, выдав в нашем случае четыре разных заключения, мы полностью выполняем свою миссию, а потому можем учитывать в качестве своей работы все четыре заключения (исследования).
[/quot]

Оплачивается не диагноз, а услуга, которая ещё будет и контролироваться, и если что не так, то и не оплачиваться. А грубость и хамство оставьте для своего окружения г-н Кокшаров В. Н.

Кокшаров В.Н. пишет:При раздельном анализе гистопрепаратов из каждой зоны формулируется 4 различных патологогистологических диагноза:
1. Пищевод Барретта.
2. Хронический выраженный умеренно активный поверхностный гастрит тела желудка с умеренной хеликобактерной обсемененностью.
3. Хронический выраженный атрофический высоко активный антрум-гастрит с выраженной хеликобактерной обсемененностью, очаговой тонкокишечной метаплазией.
4. Хронический выраженный диффузный умеренно активный дуоденит с очаговой желудочной метаплазией, умеренной хеликобактерной обсемененностью, неполной эрозией.
Так сколько в данном случае было проведено исследований: одно (один пациент) или четыре (четыре патологогистологических диагноза)?

Вот уж Вы, Виктор Николаевич удивили меня! Один диагноз, и это даже не полежит обсуждению. Пациент-то один. Или Вам надо рассказывать, что диагноз может быть не монокаузальным? Выстраивайте все в патогенетической последовательности и взаимосвязи, как это и требуется при формулировке диагноза. Кроме того - не диагноз Вы ставите при исследовании биопсийного материала, а заключение даете, диагноз будет формулировать лечащий врач (в данном случае должная быть комбинированная конструкция). Уж не говорю о том, что стандарт по этой группе патологии один, кроме, пожалуй, пищевода Барретта..

Вот если у одного пациента одновременно иссекается два кожных образования в разных локализациях, но с одним кодом диагноза (например "папиллома кожи"), а оказывается, что в одном - плоскоклеточная папиллома, а в другом - меланома. В этом случае надо обосновывать разделение случая на два разных кода, так как имеем два разных диагноза, и две различных тактики, и даже два различных стандарта и два различных тарифа. Для нас - это два случая, которые попадут в разные категории сложности. Для клинициста - один случай и один диагноз, причем меланома должна стоять на месте основного заболевания, а папиллома - сопутствующего.

Клиницист в данном случае выделит как минимум три нозологии: гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, хронический гастрит и язвенную болезнь 12-й кишки (эрозия как первая стадия).
Но мы то сработали по четырем заданиям, что их все "выбросить в одно ведро"?

Речь ведь не о правилах формулировки заключительного клинического, п/а диагноза, а об учете нашей работы, когда от одного больного из одного органокомплекса доставляется несколько флаконов с разными процессами. Я мог бы привести и патогененически.

Согласен, что наше заключение на биопсийно-операционном материале это не диагноз больного, но это диагноз болезни, кодируемый по МКБ.

Глубокоуважаемый колега Волжин С.А.! Менторский тон и назидательность сквозят в каждом Вашем сообщении:

"...Вместо этого Вы начинаете мне что-то там пояснять и считать.
Я повторяю Вам, г-н Кокшаров В. Н., что правила вырезки биопсийного и операционного материала я знаю не хуже Вас, и нет нужды об этом писать, как не было нужды повторно опубликовывать приказ 1095. Ваши подходы к способам учёта работ и услуг по специальности патологическая анатомия свидетельствуют о том, что в этих вопросах Вы не разбираетесь... Вас, как патологоанатома, и позиционирующего себя ратующим за интересы патологоанатомов, в первую очередь должны интересовать интересы патологоанатомов, а не ФОМСа или кого-то ещё... Ну, а если не исправят, поработаете и за "спасибо". Когда вводят услуги, то тут, каждый сам считает, сколько и чего сделал и содержать кого-то просто так не намерен... Но вы этого не видите и не слышите и только поэтому никакого обсуждения с вами быть не может." - и это только в одном послании.

Спешу напомнить, что патологоанатомическое заключение - это конечный результат нашей услуги. Есть заключение, есть услуга...

Кокшаров В.Н. пишет:Клиницист в данном случае выделит как минимум три нозологии: гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, хронический гастрит и язвенную болезнь 12-й кишки (эрозия как первая стадия). Но мы то сработали по четырем заданиям, что их все "выбросить в одно ведро"? Речь ведь не о правилах формулировки заключительного клинического, п/а диагноза, а об учете нашей работы, когда от одного больного из одного органокомплекса доставляется несколько флаконов с разными процессами. Я мог бы привести и патогененически. Согласен, что наше заключение на биопсийно-операционном материале это не диагноз больного, но это диагноз болезни, кодируемый по МКБ.

Нет. Законченный случай = один пациент, обратившийся по поводу конкретного заболевания. Если при этом выявлена и другая патология, и если эксперт ФОМС сочтет, что эта патология имеет самостоятельное значение и патогенетически не связана с заболеванием, по поводу которого в данный момент получает медицинскую помощь пациент - тогда только это можно будет выделить в самостоятельную услугу, оказанную по другому заболеванию. В примере, который Вы привели, более вероятно, что эксперт расценит эти заболевания связанные, следовательно - услуга одна.

И вообще призываю Вас отвлечься от наших узких цеховых интересов и посмотреть на ситуацию с государственных позиций. Подсчет кусков и препаратов вообще никого не интересует! И хватит уже об этом говорить, потому что это аргументы из прошлого века. Чем больше будем педалировать озвучиваемую Вами позицию - тем меньше понимания получим от власть придержащих. Государственный подход сегодня обозначен четко и ясно - финансирование "по законченному случаю". Надо обсуждать именно это. И в связи с этим надо придумывать как правильно распределить все многообразие материала по устанавливаемым новым Порядком пяти категориям сложности, чтобы собранные в одну категорию сложности материалы характеризовались приблизительно равными трудозатратами при выполнении морфологического исследования (количество кусков, дополнительные окраски, расход реагентов, время врача и лаборанта). Сделаем это - будем в порядке.

Позволю себе напомнить известные слова классика: "Свобода - есть осознанная необходимость". Любые иные позиции не продуктивны. Такой вот расклад.

Да с категориями вообще туман. В них(в 5) реально можно заблудиться. И кто будет распределять материал по категориям?
Если сами патологоанатомы, то вы знаете, как это произойдет - на примере присвоения номеров всем гистохимическим реакциям...

Это не только мое мнение, посмотрите отзывы других, в том числе на сайте "я патолог".

Кокшаров В.Н. пишет:Это не только мое мнение, посмотрите отзывы других, в том числе на сайте "я патолог".

Виктор Николаевич, родной! Это плохой аргумент. Вы в серьез думаете, что там, "наверху", тех, кто затеял "модернизацию здравоохранения", действительно интересует чье-то мнение? То, что так считают многие - еще не означает, что эта точка зрения единственно верная. Никого не интересует как будет начисляться зарплата и сколько мы с Вами будем получать денег. Тут важна не правота, а политическая воля. Модернизация затеяна для улучшения эффективности здравоохранения как отрасли (это я имею ввиду, когда говорю о "государственном подходе"). При строительстве флота Петр I не считал сколько загублено леса и душ.

Ну что тогда собирать всеобщую забастовку патологоанатомов? И загубить дело, только теперь уже навсегда! Все равно сделано будет так - или Вы не знаете как у нас решаются вопросы? Только сделают это люди совсем ничего не понимающие в нашем деле, и сделают криво. И плохо будет всем. Потому считаю, что надо нам самим попытаться вписаться в эту систему - тогда может и удастся найти приемлемый вариант. Лучше сейчас отказаться от старых непродуктивных представлений и попытаться сделать шаг вперед.

Сбросьте путы. Проявите свои лучшие качества - профессионализм, образованность, прогрессивность, независимость суждений и гибкость. Новые свежие решения не всегда вредны. Иногда они обеспечивают прогресс.

Так и так уже криво.
Я не понимаю, куда делась патологоанатомическая служба с ее структурой, системой управления (управляющими центрами), а вместо нее помощь по профилю "патологическая анатомия".
Я не понимаю, почему исследование свелось к кусочку (и что тут нового, так и раньше было?).
Я не понимаю, почему повторное морфологическое исследование (с понесенными материальными затратами на расходные материалы, амортизацию оборудования..., выплаченной зарплатой за первичное исследование) превратилось в консультацию - кто за нее заплатит? ФОМС?.
Я не понимаю, почему повторное морфологическое исследование утратило функцию контроля качества - патологоанатомической экспертизы.
Я не понимаю, откуда в штате патологоанатомических учреждений/подразделений появилась должность врача-консультанта, если ее нет в Номенклатуре должностей и в Номенклатуре специальностей.
Я не понимаю, почему при таком-то ("мечта поэта" при реально существующем убожестве, особенно на уровне подразделений третьего уровня мощности) запланированном стандартном полнопоточном оснащении гистологических лабораторий
должен возрасти срок исследования мелких биоптатов до 4 рабочих дней, операционного материала - до 7 рабочих дней.
Я не понимаю, откуда возьмутся референсные (правильнее, наверное, референтные) центры, если система сертификации отсутствует, работает лишь система лицензирования.
Я не понимаю, почему после расчета штатного расписания с учетом выполненного объема работ, для должности заведующего должна изыматься часть и целиком вся должность врача.
Я не понимаю, почему "2. Должности лаборантов могут устанавливаться в количестве не более 30% норматива должностей среднего медицинского персонала, предусмотренного в п. 1.13. и 2.9." Где набрать достаточное, стандартное количество фельдшеров-лаборантов, медицинских лабораторных техников?
И т.д. и т.п.

Кокшаров В.Н. пишет:Спешу напомнить, что патологоанатомическое заключение - это конечный результат нашей услуги. Есть заключение, есть услуга...

Полностью поддерживаю данное мнение: мы с вами, уважаемые коллеги, работаем не с пациентом (в отличие от лечащего врача), а с биологическим объектом, полученным для исследования от пациента. А потому рассуждения о результате нашей работы по законченному случаю считаю абсолютно неуместным. Количество единиц исследования определяется разумной необходимостью, а в случае эндоскопического материала и вовсе другим специалистом, а не патологоанатомом. И соответственно трудозатраты наши должны определяться именно так, как определено в новом регламенте. Тем более, что это не влияет на величину нашей с вами зарплаты, в лучшем случае это определяет количество ставок, коих на каждую душу патологоанатома будет не больше 2,5(так указано в регламенте). А сколько потратит на это страховая компания пусть заботит администратора клиники, как верно заметил г-н Кокшаров, в нашей работе самое дорогое - это наши знания и опыт, а не материальные издержки.

greygoose пишет:Законченный случай = один пациент, обратившийся по поводу конкретного заболевания.

А вот данное утверждение, на мой взгляд, может быть уместно только в секционном разделе нашей работы и это тоже нашло отражение в новом приказе о патологоанатомических вскрытиях.

Кокшаров В.Н. пишет:Я не понимаю, куда делась патологоанатомическая служба с ее структурой, системой управления (управляющими центрами), а вместо нее помощь по профилю "патологическая анатомия".

Службы такой действительно никогда официально не было, нет и теперь. Термин "служба" в 323-ФЗ используется только для обозначений "государственная служба" и "военная служба", а в желаемом для нас контексте - только "служба медицины катастроф". Других служб в здравоохранении нет вообще. В качестве нормативной основы для здравоохранения Законом определены (ст.37) Порядки и Стандарты. Порядки устанавливаются по отдельным профилям (специальностям) и по видам медицинской помощи. Стандарты - по нозологическим формам или сходным группам нозологических форм.

Кокшаров В.Н. пишет:Я не понимаю, почему исследование свелось к кусочку (и что тут нового, так и раньше было?)

Раньше нам приходилось доказывать, что исследование приравнивается к объекту. Теперь это прописано четко и недвусмысленно. Что не так? Тем более, что дословно это звучит так: "исследование - учетная единица, приравниваемая к одному объекту...", из чего ясно, что вовсе не "сводится", а только "приравнивается" в целях унификации учета.

Кокшаров В.Н. пишет:Я не понимаю, почему повторное морфологическое исследование утратило функцию контроля качества - патологоанатомической экспертизы.

Понятие "патологоанатомическая экспертиза" вообще не предусмотрено 323-ФЗ, так что нет такой экспертизы. Да, собственно и не было никогда официально. Однажды только появилось в приказе по лицензированию видов медицинской деятельности, но и оттуда уже изъято. И не надо подменять понятие контроля качества какой-то никогда не существовавшей экспертизой. И никто не мешает контролировать качество без наличия статуса экспертизы. Функции профессиональных ассоциаций и обществ по этим вопросам никто не ущемляет. Есть также прочие контролирующие органы - от страховых компаний до Росздравнадзора - у них есть свой регламент и порядок действий.

Кокшаров В.Н. пишет:Я не понимаю, откуда в штате патологоанатомических учреждений/подразделений появилась должность врача-консультанта, если ее нет в Номенклатуре должностей и в Номенклатуре специальностей.

По факту-то консультанты есть, и глупо нам самим возражать против этого. Уважаемых людей принимаем на жалкие полставки врача, что означает необходимость выполнения фиксированной нагрузки, отработку времени и прочие удовольствия. Пора уже узаконить их реально существующий статус. А в Номенклатуру вполне можно внести изменения.

Кокшаров В.Н. пишет:Я не понимаю, почему при таком-то запланированном стандартном полнопоточном оснащении гистологических лабораторий должен возрасти срок исследования мелких биоптатов до 4 рабочих дней, операционного материала - до 7 рабочих дней.

Всегда был срок 5 дней без дополнительных уточнений. А по факту мы всегда оправдываемся насчет попадающих в этот период выходных и праздников. Так что ничего и не меняется. Кстати - а каким документом регламентирован срок выполнения исследований по малым биопсиям менее 5 дней? И потом - в Порядке определен срок "до 4 рабочих дней" - и это означает, что при наличии соответствующих условий и технологических возможностей Вы можете делать исследования и за 2 дня - кто мешает? А что до "мечт" - так они должны быть конкретными, дабы не уподобиться "маниловщине". Возражаете против нового стандарта оснащения? Может желаете вновь увидеть в этом списке замораживающие столики вместо криостатов и пишущие машинки вместо компьютеров? Или может думаете что новое модное оборудование заработает само, и само будет делать всю работу за 1-2 дня? А на подготовку кадров время нужно.

Кокшаров В.Н. пишет:Я не понимаю, откуда возьмутся референсные (правильнее, наверное, референтные) центры, если система сертификации отсутствует, работает лишь система лицензирования.

Система сертификации существует (СДСПИ Росздравнадзора) - хорошая ли, плохая ли, но единственная лигитимно существующая. Если будет развиваться - то может и достигнет уровня NORDICа.

Кокшаров В.Н. пишет:Я не понимаю, почему после расчета штатного расписания с учетом выполненного объема работ, для должности заведующего должна изыматься часть и целиком вся должность врача.

Так было всегда во всем здравоохранении - это общий и привычный для всех принцип планирования должностей руководителей структурных подразделений в медицинских организациях. Не вижу смысла его менять. И почему Вы решили, что изымается? "Вводится вместо 0,25 должности врача-патологоанатома" означает, что заведующий в этой ситуации не освобожденный, и что имеет право на 25%-е сокращение плановой нагрузки (которая, как мы уже выяснили, никогда не была установлена, и не устанавливается сейчас).

Кокшаров В.Н. пишет:Где набрать достаточное, стандартное количество фельдшеров-лаборантов, медицинских лабораторных техников?

Выучить, подготовить. Тоже общий современный вектор. Ведь выводят же постепенно санитарных врачей (по первичному образованию) с должностей, приравненных к лечебным. И то же и здесь. Кстати - соотношение ф-лаб./лаб.=2/1 было рекомендовано еще 30 лет назад приказом Минздрава СССР от 23.10.1981 №1095 (п. 2.2) - и кто мешал все это время целенаправленно заниматься подготовкой квалифицированных кадров фельдшеров-лаборантов? Почему сейчас мы вопрошаем где их взять?

В целом скажу, что не разделяю я Вашего, Виктор Николаевич, пессимизма.

VolniyVeter пишет:мы с вами, уважаемые коллеги, работаем не с пациентом (в отличие от лечащего врача), а с биологическим объектом, полученным для исследования от пациента. А потому рассуждения о результате нашей работы по законченному случаю считаю абсолютно неуместным

Нет. Патологическая анатомия официально приравнена к лечебной работе, официально считается специальностью клинической. Даже секционный раздел - это тоже чисто клиническая работа, ибо диагноз мы ставим не объекту, не трупу, а пациенту, хоть уже и умершему. И клинико-анатомический анализ летальных исходов - чисто клиническая задача, ибо в задачи его входит анализ качества оказания медицинской помощи. Не говорю уж про прижизненную морфологическую диагностику по биопсийному и операционному материалу. И все это - медицинская помощь, оказываемая гражданам.

Что же касается оценки результата "по законченному случаю", еще раз повторю:

greygoose пишет:призываю Вас отвлечься от наших узких цеховых интересов и посмотреть на ситуацию с государственных позиций. Подсчет кусков и препаратов вообще никого не интересует! И хватит уже об этом говорить, потому что это аргументы из прошлого века. Чем больше будем педалировать озвучиваемую Вами позицию - тем меньше понимания получим от власть придержащих. Государственный подход сегодня обозначен четко и ясно - финансирование "по законченному случаю". Надо обсуждать именно это. И в связи с этим надо придумывать как правильно распределить все многообразие материала по устанавливаемым новым Порядком пяти категориям сложности, чтобы собранные в одну категорию сложности материалы характеризовались приблизительно равными трудозатратами при выполнении морфологического исследования (количество кусков, дополнительные окраски, расход реагентов, время врача и лаборанта). Сделаем это - будем в порядке. Позволю себе напомнить известные слова классика: "Свобода - есть осознанная необходимость". Любые иные позиции не продуктивны. Такой вот расклад.

Если мы готовы к дальнейшему обсуждению в этом ключе - продолжим. Если мы категорично не принимаем этого подхода - тогда дальнейшее обсуждение этой темы здесь не конструктивно и потому не имеет смысла.

Уважаемый коллега greygoose!
1. Вас пугает термин экспертиза?
Но согласно Энциклопедическому словарю медицинских терминов (Советская энциклопедия, 1984. – Т. 3. – С. 304)под экспертизой понимается изучение специалистом (или группой специалистов) вопроса, требующего для своего решения специальных знаний в какой-либо области науки (например, медицинской), техники, искусства и др., с вынесением определенного суждения – заключения. Традиционная патологоанатомическая практика представляет собой деятельность, соответствующую приведенному выше определению экспертизы – в заключениях, диагнозах, эпикризах врача-патологоанатома содержится как характеристика патологических процессов, танатогенеза, так и оценка качества оказанной медицинской помощи.
В сложившейся практике в качестве потребителей результатов независимой патологоанатомической экспертизы в подавляющем большинстве случаев выступают не пациент и его законные представители, а лечащий врач, руководители УЗ, территориальных органов управления (последние чаще всего в связи с несогласием либо с заключением-диагнозом первичного патологоанатомического исследования, либо с выводами проведенных клинико-патологоанатомических сопоставлений).По факту-то экспертиза существует, и глупо ее существование отвергать - на основание чего же делаются оргвыводы управляющих органов здравоохранения? - не привлекают же они для получения объективного суждения судебномедицинских экспертов.
Следует отметить, что данный вид деятельности не носит консультативного характера. Под «консультацией» [лат. consultatio – совещание] понимают «…совет, разъяснение, даваемое специалистом; совещание специалистов по какому-либо вопросу…» (Новый словарь иностранных слов.- Мн.: Современный литератор, 2005). Для успешного выполнения профессиональных задач врач-патологоанатом должен «…устанавливать необходимость в получении консультации (по материалам вскрытия, гистологическим препаратам, методам исследования) заведующего отделением, специалиста иного профиля, организовывать проведение консультации, оценивать ее результаты и использовать их при постановке диагноза» (Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. Руководство. М.: РМАПО, 1994. – 512 С.1). То есть в алгоритме патологоанатомического исследования консультация выступает лишь в качестве одного из этапов диагностического процесса, предшествующего постановке диагноза.

Хорошо, не согласны с термином экспертиза, пусть будет контроль качества. Но в Порядке ни слова о том, что патологоанатомические исследования - прекрасный инструмент для осуществления контроля качества самих патологоанатомических услуг (с помощью повторных морфологических исследований, проведение которых широко представлено - уважающий себя онколог не приступит к лечению пациента, не перепроверив патологоанатомическое заключение у патологоанатома, которому он доверяет...). [В индустриальных моделях управления производством наличие системы контроля качества - главнее всего]

К консультации повторное патологоанатомическое исследование никакого отношения не имеет - и по форме инициирования и по характеру проведения и по конечному результату (ведь нередко в первичное заключение вносятся дополнения или оно вообще меняется - а ведь это в условиях юридической образованности современных пациентов, наличия внешних надзорных органов чревато нежелательными последствиями для патологоанатома, проводившего первичное исследование - при его полной незащищенности!!!). То есть, нужен четкий регламент (порядок) проведения такой работы. То есть, в организуемых, согласно порядку, референсных (референтных) центрах будут не только проводиться дополнительные современные морфологические методы , но и "исправляться ошибки товарищей".

2. Сроки ответов были изложены в Системе добровольной сертификации (2006) в качестве стандартов, утвержденных Росздравнадзором:
— срочные (интраоперационные) биопсии — 15-20 мин,
— плановые биопсии, не требующие декальцинации и сложных дополнительных методов морфологического исследования (иммуноморфологического, электронно-микроскопического и т.д.) — от 2-3-х суток (мелкий материал — эндоскопические, пункционные биопсии и т.д.) до 5-6 суток (прочий материал).
По второй и третьей позициям, это никак не 4 и 7 рабочих дней. Кстати об ускоренной проводке (в 1 сутки), причем без современного, прописанного в Порядке оборудования, мелкого биопсийного материала были новаторские статьи...
Я, например, устал от частых звонков клиницистов с просьбой ускорить проведение патологоанатомического исследования - и их понять можно - наш диагноз позволяет приступить к неотложному вмешательству ил сократить койко-день...

3. Вы предлагаете государственный механизм регулирования подменить общественным? Существующая система сертификации (СДСПИ Росздравнадзора)носит добровольный, причем платный характер...

Кокшаров В.Н. пишет:Вас пугает термин экспертиза?

Еще раз обращаю Ваше внимание, что на сегодняшний день правовых оснований для выделения "патологоанатомической экспертизы", как самостоятельного вида медицинской экспертизы, нет (ст. 58 323-ФЗ). И в этой ситуации ссылки на Автандилова бессмысленны. Чтобы правовые основания появились - надо вносить изменения в 323-ФЗ. Считаете необходимым это сделать? Вносите предложения в комитет по здравоохранению Госдумы, обладающий правами законотворческой инициативы. Может и получится. Хотя вряд ли. Попытки протащить закон о патологоанатомической экспертизе несколько лет назад предпринимались, и как мы помним - закончились неудачей. Какие еще нужны сигналы, чтобы мы прекратили уже будировать эту тему?

Кокшаров В.Н. пишет:К консультации повторное патологоанатомическое исследование никакого отношения не имеет - и по форме инициирования и по характеру проведения и по конечному результату (ведь нередко в первичное заключение вносятся дополнения или оно вообще меняется - а ведь это в условиях юридической образованности современных пациентов, наличия внешних надзорных органов чревато нежелательными последствиями для патологоанатома, проводившего первичное исследование - при его полной незащищенности!!!). То есть, нужен четкий регламент (порядок) проведения такой работы.

Да, пожалуй нужен. Пожалуйста оформите свои предложения текстуально и направьте главному патологоанатому Минздрава, как Вы рекомендовали это еще совсем недавно кому-то из участников форума.

Кокшаров В.Н. пишет:Сроки ответов были изложены в Системе добровольной сертификации (2006) в качестве стандартов, утвержденных Росздравнадзором

С выходом нового Порядка, любые нормы, заложенные в ранее выпущенных документах, если они противоречат новому документу, подлежат отмене. Тем более, что многие нормы и положения из Росздравнадзоровского сборника по сертификации явно выходят за рамки компетенции этого органа.

Кокшаров В.Н. пишет:Я, например, устал от частых звонков клиницистов с просьбой ускорить проведение патологоанатомического исследования

Так кто же Вам мешает делать исследования быстрее? Если у Вас есть такая технологическая возможность - так и делайте. И не придется клиницистам названивать к Вам, а Вам - уставать от их звонков. Ну никто ж не запрещает делать работу быстрее указанных предельных сроков!

Кокшаров В.Н. пишет:Вы предлагаете государственный механизм регулирования подменить общественным?

Порядок и государственного и общественного регулирования в сфере здравоохранения достаточно четко определен 323-ФЗ:

ст. 14-17 - полномочия органов власти
ст. 29 - государственное регулирование
ст.58 - медицинская экспертиза
ст. 64 - экспертиза качества медицинской помощи
ст. 76 - профессиональные некоммерческие организации
ст. 85-97 - контроль в сфере охраны здоровья

Убедительно прошу коллег принять во внимание и в дальнейшем руководствоваться правовыми рамками, определенными действующим законодательством Российской Федерации. Любые обсуждения из серии "такие-то положения Закона нам не подходят, и мы не согласны" - не конструктивны и бессмысленны.

Кокшаров В.Н. пишет:Существующая система сертификации (СДСПИ Росздравнадзора) носит добровольный, причем платный характер

Это абсолютно нормально. Сертификат - это флаг, это совершенно иной статус. И правильно, что для его получения надо приложить определенные усилия и понести некоторые финансовые издержки. Даром такие вещи даваться не должны вовсе. И потом - разве 40 тыс. руб. для любой самой захудалой медицинской организации - это таки совсем не подъемная сумма? Я вообще считаю, что это должна быть как минимум на порядок большая сумма.

Что же до добровольного характера сертификации - тоже правильно. Только добровольное стремление специалистов повысить статус лаборатории даст ощутимый и качественный результат. Потому Порядком предусмотрена сертификация иммуногистохимических и референтных лабораторий. Ну, а дальнейшее развитие системы добровольной сертификации неминуемо приведет к тому, что при лицензировании медицинской деятельности наличие сертификата соответствия Росздравнадзора будет обязательным требованием. То есть любая лаборатория ДОБРОВОЛЬНО проходит сертификацию, и только потом имеет право претендовать на государственную лицензию - очень логичная система, кстати работающая уже много лет во всем цивилизованном мире. Сертификация предполагает неформальную профессиональную оценку (профессиональные компетенции), лицензирование же проводится лишь по формальным признакам (кадры, помещения, материально-техническое оснащение - причем по минимуму). Вы же знаете - чтобы получить лицензию достаточно иметь врача с сертификатом, одноглазый микроскоп, раздолбаный санный микротом и какой-нибудь термостат, да пару комнат с кафелем по стенам. При этом никоим образом не оценивается качество предоставляемых услуг. Формально механизм отзыва лицензии существует, но знаете ли Вы хоть один такой случай в государственной системе здравоохранения?

Уверен, что пришла пора отказаться от старых шаблонов, привычных решений и от того что мы называем "опытом" работы в старых условиях. Сейчас этот опыт в буквальном смысле бесполезен, но он является отличной базой для поиска новых решений и разработки новых организационных подходов.

Согласен, как и нельзя поступательно двигаться вперед, отметая все хорошее старое.

И все-таки, сертифицирующий орган (организация) не обладает государственной разрешительной функцией. Такой функцией обладает лицензионный орган. Патологоанатомические учреждения/подразделения могут лицензироваться только по специальностям общественное здоровье и организация, здравоохранения, патологическая анатомия и гистология. Иммуноморфологии, электронной микроскопии в Номенклатуре специальностей нет. Стало быть, проведение углубленных и/или повторных морфологических исследований нужно просто вменить в обязанность патологоанатомическим учреждениям/подразделениям более высокой категории мощности (по аутопсийному разделу - вообще только учреждениям/подразделениям 1 группы).

В отношении пресловутой независимой патологоанатомической экспертизы (повторных патологоанатомических исследований) и патологоанатомических консультаций мои высказывания не на голом месте - есть совместные с В.Л.Коваленко печатные работы... Г.Г.Автандилова я процитировал правильно по поводу патологоанатомических консультаций (а не экспертизы).

Снабдить патологоанатомов порядками, стандартами, дать им хорошую аппаратуру, зарплату и ожидать, что дальше все пойдет как по маслу - неверный посыл. Нужна эффективная система управления (структурно оформленная), нужна разработка целевых индикативных показателей качества патологоанатомической диагностики (не количественных показателей объемов работы и условий работы, какие приведены в 7 приложении порядка). Об этом у нас тоже есть публикация в печати (см. начало форума).

Замечания к приложению №4 Порядка проведения патологоанатомических вскрытий:
в приложении отсутствуют рекомендации (правила) оформления патологоанатомического диагноза при перинатальной смерти.

Уважаемые коллеги, подскажите, как считать номера по доп.окраскам согласно новому приказу? Если именно за счёт этой дополнительной окраски материал относится к более высокой (4 или даже 5) категории, за единицу исследования принимать только основной номер, или оба (3,4 и т.д.)- рутинную окраску + дополнительную?

VolniyVeter пишет:Уважаемые коллеги, подскажите, как считать номера по доп.окраскам согласно новому приказу? Если именно за счёт этой дополнительной окраски материал относится к более высокой (4 или даже 5) категории, за единицу исследования принимать только основной номер, или оба (3,4 и т.д.)- рутинную окраску + дополнительную?

Номера считать теперь не надо - есть понятие "исследование", не зависящее от категории сложности:

1 кусочек, залитый в 1 блок, с которого сделан 1 микропрепарат, окрашенный одной окраской (реакцией) = 1 исследование
1 кусочек, залитый в 1 блок, с которого сделано 2 микропрепарата, окрашенных двумя окрасками (реакциями) = 2 исследования
1 кусочек, залитый в 1 блок, с которого сделано 3 микропрепарата, окрашенных тремя окрасками (реакциями) = 3 исследования
и так далее, причем для всех видов работ универсально - и для обычной гистологии, и для классической гистохимии, и для иммуногистохимии.
Схема простоя и ясная, чистая арифметика без учета качественных отличий различных видов исследований. Для этой количественной оценки нет необходимости раздельно учитывать "рутинные" и "специальные" окраски. Уникальный регистрационный номер объекта всегда соответствует количеству выполненных услуг.
Качественные отличия (используемая технология, размеры трудозатрат, себестоимость и проч.) должны быть заложены в категориях сложности этих исследований.

Категория сложности пока учитывается только для расчета должной штатной численности.
На конец года нам придется сделать свод количества выполненных исследований по категориям сложности.
Пример расчета:

1-й категории выполнено 4000 исследований - при нормативе 4000 на врача это соответствует 1,0 ст.
2-й категории выполнено 7000 исследований - при нормативе 3500 на врача это соответствует 2,0 ст.
3-й категории выполнено 12000 исследований - при нормативе 3000 на врача это соответствует 4,0 ст.
4-й категории выполнено 12500 исследований - при нормативе 2500 на врача это соответствует 5,0 ст.
5-й категории выполнено 12000 исследований - при нормативе 2000 на врача это соответствует 6,0 ст.
Всего на такую лабораторию положено 18,0 ставок врачей

Таким образом, в текущей статистике нам изначально придется разносить выполненные исследования биопсий и вскрытия по категориям сложности.

В порядке размышления насчет приспособления новой системы учета по категориям сложности к грядущему переходу на оплату по законченному случаю - в этой ситуации понятие "законченный случай" вполне соответствует вводимому теперь понятию "категория сложности", которое надо будет относить не к исследованию (то есть объекту), а к пациенту (то есть направлению). Ну это будет потом.

Не всё так просто: форма отчёта тоже должна измениться соответственно!

В плане обсуждения проекта Порядка:
В пункте 3 приложения 3 к Порядку сказано: « Исследование – учетная единица нагрузки персонала…патологоанатомических бюро, лабораторий, отделений…, приравниваемая к одному объекту (один кусочек ткани, полученный в результате однократной диагностической или лечебной манипуляции или операции, залитый в один парафиновый или замороженный блок), обработанному одной окраской или реакцией», а в пункте 3.2. приложения 4 – «Уникальный регистрационный номер присваивается каждому объекту. На каждом гистологическом препарате проставляется регистрационный номер, идентичный уникальному регистрационному номеру соответствующего блока. При необходимости выполнения нескольких окрасок (реакций) с одного блока, к уникальному регистрационному номеру микропрепарата, соответствующего номеру блока, добавляются дополнительные буквенные или цифровые идентификаторы окрасок (реакций)».
То есть, если из блока с порядковым номером 10 изготовлено 3 гистопрепарата с различными дополнительными окрасками, то они идентифицируются как:
10а, 10б, 10в;
или 10-1, 10-2, 10-3 - то есть, отсутствует сквозная нумерация.

Стало быть, таков учет: «1 кусочек, залитый в 1 блок, с которого сделан 1 микропрепарат, окрашенный одной окраской (реакцией) = 1 исследование
1 кусочек, залитый в 1 блок, с которого сделано 2 микропрепарата, окрашенных двумя окрасками (реакциями) = 2 исследования
1 кусочек, залитый в 1 блок, с которого сделано 3 микропрепарата, окрашенных тремя окрасками (реакциями) = 3 исследования» - не возможен.

Кокшаров В.Н. пишет:В плане обсуждения проекта Порядка: ... то есть, отсутствует сквозная нумерация... Стало быть, такой учет:
1 кусочек, залитый в 1 блок, с которого сделан 1 микропрепарат, окрашенный одной окраской (реакцией) = 1 исследование
1 кусочек, залитый в 1 блок, с которого сделано 2 микропрепарата, окрашенных двумя окрасками (реакциями) = 2 исследования
1 кусочек, залитый в 1 блок, с которого сделано 3 микропрепарата, окрашенных тремя окрасками (реакциями) = 3 исследования
- не возможен.

Ваш уважаемый шеф В.Л.Коваленко сейчас обратил бы внимание на признаки нарушения третьего закона логики в Ваших рассуждениях, а именно - подмена тезиса в процессе доказательства.

В данном примере речь идет о порядке регистрации материала. Объект (кусочек) выбран как основа регистрации потому только, что является основой для расчета нагрузки персонала. Понятие "исследование" является производным от "объект". Итак, речь идет о порядке присвоения номеров, и обеспечения уникальности регистрационного номера объекта (кусочка, блока) и изготовленного с этого блока микропрепарата - и только. По последнему регистрационному номеру мы узнаем количество исследованных объектов. Сейчас это важно еще и потому, что в системе ОМС за услугу принимается именно объект.

Учет количества выполненных "исследований" при этом абсолютно не невозможен. Особенно при наличии электронных регистрационных баз данных. Заведите в каждом протоколе отдельные поля для указания количества объектов, и хоть 20 полей для дополнительных окрасок с двоичным характером ввода (0 или 1) - и автоматически суммируйте эти признаки. В итоге - по персональным идентификаторам пациентов Вы получите количество пациентов, по уникальным регистрационным номерам - количество протоколов, по сумме полей "количество объектов" - количество объектов (услуг), по сумме полей "окраски" - количество исследований. Кстати, новой отраслевой статистической форме №80 предусматривается сбор сведений именно по этим показателям - потому их придется учитывать. Во многих регионах без лишних рассуждений уже приступили к модификации программ статистического учета под эти новые требования. И что тут рассуждать и сомневаться?

И еще надо иметь ввиду, что в очень скором времени нам придется переходить на систему "по законченному случаю", предполагающую, что основным идентификатором будет номер пациента, а не объекта, и уж тем более не исследования. Уже ясно, что нам придется отказываться от "номеров", использование объекта как основного идентификатора - это переходный период. Идеально уже сейчас уникальный номер присваивать если не пациенту, то хотя бы направлению, а объекты нумеровать через косую черту. Существуют десятки лабораторий, в которых эта система работает вполне успешно и уже много лет. Например:

45678/1-10 - направление по которому в лабораторию поступило (или вырезано при вырезке) 10 объектов. На направлении ставится номер "45678". Каждый объект заливается в отдельный блок (всего 10 блоков) со следующей нумерацией: 45678-1, 45678-2, 45678-3 ..... 45678-10. На предметных стеклах, нарезанных с блока №45678-1 проставляется номер 45678-1, с блока 45678-2 - стекло с номером 45678-2 и т.д. Если с одного блока делается три микропрепарата на 3 окраски - маркировка следующая "45678-1 гэ", "45678-1 вг", "45678 ал" - дополнительные буквенные идентификаторы означают окраску. Эти три окраски совершенно спокойно можно учесть в любой ручной или электронной базе данных как 3 исследования к данному блоку.

Фактически имеющийся в архиве блок Вы всегда спокойно предъявите при любой экспертизе страховых компаний и при ревизиях КРУ фондов ОМС как фактическое основание для предьявленых в реестрах услуг. Это элемент финансовой дисциплины, и устранение неопределенностей, являющихся, как говорят юристы, "корупциогенным фактором". Заодно не будет блоков, на которых стоит диапазон из 10 номеров, а фактически залито 3 кусочка - это ж приписка, и никакими дополнительными номерами это не объяснить ни одному ревизору. А потом мы ругаемся, и говорим что все они идиоты и нас не понимают. Так вот - предложенная в Порядке схема проста, понятна, абсолютно прозрачна, и исключает варианты неоднозначных трактовок, а заодно - и злоупотреблений как со стороны администрации и экономистов, так и со стороны специалистов. Именно потому Порядком определяется принцип: (1 кусочек = 1 блок = 1 услуга)х(кол-во окрасок)=исследование. А для ранжирования исследований по сложности, трудоемкости и затратам вводится дополнительная интегральная характеристика в виде "категорий сложности", имея ввиду, что исследование 5-й категории сложности должно быть существенно дороже, чем исследование 1-й категории сложности. Потому и штатные нормативы дифференцированны от 4000 до 2000 исследований на врача в год, плюс различное кол-ко объектов для исследований разных категорий сложности (этот принцип апробирован с 1995 г. в Москве: для биопсий 1-й категории установлено предельное кол-во объектов - 10, для биопсий 5-й категории - 20). Таким образом тариф по биопсиям 5-й категории должен быть больше тарифа по биопсиям 1-й категории минимум в 4 раза при расчета на пациента, и минимум в 2 раза при расчете на объект.

Мне эта система представляется вполне логичной и верной. Она в достаточной мере учитывает традиционные подходы и создает условия для безболезненного перехода на оплату по "законченному случаю", вполне логично увязываются и штатные нормативы, и основные принципы формирования тарифов ОМС, и технологические требования. Так что согласен и поддерживаю полностью.

Логичной и верной предлагаемая система может представляться только тому, кто никогда с ней не работал и работать не собирается! Для меня это возврат к таким жутким временам, когда штатная должность врача патологоанатома зависела от количества обслуживаемых коек, а на ваши категории сложности никто смотреть не будет, ибо расчитать по ним штатное расписание невозможно! Чем исследования образований матки двух пациентов отличаются друг от друга, если в одном случае (миома матки) допустимое количество кусочков (исследований) всего 4, а при саркоме матки 16 кусочков? Вообще, проясните вопрос, категория сложности из какого диагноза (заключения) исходит, клинического или патологоанатомического (гистологического)? Я не говорю уже о диком дисбалансе среднего и младшего персонала. На штатную должность врача -патологоанатома 0,7 должности санитара (почему не 0,75) и 1,5 ставки лаборанта. Следовательно 1 категория сложности вскрытия 200 вскрытий - 0,7 санитара, 5 категории сложности - 100 вскрытий - тоже 0,7 санитара. Для этих товарищей то какие трудности возникают? Уж не сочтите за труд просветите.
З.ы. Забирают ставки легко, а возвращают их нехотя. Причём платить желают строго в соответствии со штатным расписанием. Но только вот объём выполняемых работ почему-то никогда не соответствовал не только штатному расписанию, но и имеющимся в наличии физическим лицам. В 3 - 4, а то и в 5 раз объём выполненной работы превышает положенные по штату на 1 физическое лицо. Вот о снижении какой нагрузки надо было думать. Но кого это интересует. Ведь надо пробовать, чтобы в очередной раз сказать, ой ошибочка вышла.
А форма отчёта дай бог чтобы к 31 декабря добралась, а то как всегда у нас, сделаешь отчёт, а потом сразу же переделывай, потому что новая форма пришла. Только вот зав ПАО, как правило, не освобождённый.

Волжин С. А. пишет:Логичной и верной предлагаемая система может представляться только тому, кто никогда с ней не работал и работать не собирается!

Даже не обижаюсь, оставляю без комментариев.

Волжин С. А. пишет:Для меня это возврат к таким жутким временам, когда штатная должность врача патологоанатома зависела от количества обслуживаемых коек, а на ваши категории сложности никто смотреть не будет, ибо рассчитать по ним штатное расписание невозможно!

Да, теперь времена другие, и штаты патологической анатомии, как по любому другому профилю в здравоохранении, надо рассчитывать исходя из заболеваемости, то есть из нужды. Исходные данные для расчета - статистика заболеваемости (ф.12) и стандарты оказания медицинской помощи (там конкретно прописаны виды услуг, частота предоставления и кратность) - вот и получите объемы биопсийного и операционного материала, под которые уже можно планировать штаты. Это совсем не невозможно. То же с аутопсиями исходя из статистики смертности. Ну дайте же себе труд подумать!

Волжин С. А. пишет:Чем исследования образований матки двух пациентов отличаются друг от друга, если в одном случае (миома матки) допустимое количество кусочков (исследований) всего 4, а при саркоме матки 16 кусочков?

Полагаю, что категорией сложности.

Волжин С. А. пишет:категория сложности из какого диагноза (заключения) исходит, клинического или патологоанатомического (гистологического?

Логичным было бы что из патологоанатомического. Клинический диагноз при направлении операционного и биопсийного материала на морфологическое исследование всегда является предположительным, именно для его уточнения и производится морфологическое исследование. И уж каких затрат потребует верификация диагноза, и,соответственно, в какую категорию его определить - решать врачу-патологоанатому.

Волжин С. А. пишет:Я не говорю уже о диком дисбалансе среднего и младшего персонала. На штатную должность врача -патологоанатома 0,7 должности санитара (почему не 0,75) и 1,5 ставки лаборанта.

Мы с Вами всю жизнь свою профессиональную жили при этих штатных нормативах (приказ Минздрава СССР от 23.10.1981 №1095). Отчего сейчас-то такой эпатаж?

Волжин С. А. пишет:Следовательно 1 категория сложности вскрытия 200 вскрытий - 0,7 санитара, 5 категории сложности - 100 вскрытий - тоже 0,7 санитара.

Нагрузку санитаров нельзя нормировать исходя из количества исследований, так как они непосредственно не выполняют никаких исследований. Всегда штатный норматив вспомогательного персонала устанавливался исходя из общего расчетного числа врачебных должностей.

Волжин С. А. пишет:платить желают строго в соответствии со штатным расписанием. Но только вот объём выполняемых работ почему-то никогда не соответствовал не только штатному расписанию, но и имеющимся в наличии физическим лицам. В 3-4, а то и в 5 раз объём выполненной работы превышает положенные по штату на 1 физическое лицо.

У Вас тут путаница какая-то. Норма нагрузки (у Вас - "нагрузка на физическое лицо") в отечественной патологической анатомии никогда не была установлена. Вы в качестве аргумента приводите "штатный норматив", а это совсем не одно и то же.

Штатное расписание должно устанавливаться исходя из сложившегося объема работы и штатных нормативов. Известно, что штаты нам всегда выделяются в меньшем объеме, чем положено по нормативам. Ну, это, во-первых, связано с тем, что устанавливаемые Минздравом нормативы имеют рекомендательный характер, и местные органы власти имеют право их корректировать исходя из конкретных условий, которые чаще всего лимитированы объемами выделенного финансирования. Во-вторых, ни у кого из нас нет столько врачей, сколько требуется. Насчет соответствия нагрузки физическим лицам - так физических лиц на штатных должностях всегда меньше, чем предусмотрено штатным расписанием - именно это позволяет платить людям больше, чем 1,0 ставку. Насчет 5-кратной нагрузки - ну откажитесь от такой жестокой эксплуатации, выполняйте тот объем, который считаете справедливым за те деньги, которые получаете - имеете право в соответствии с Трудовым Кодексом. А дальше-то что будет? Самый неубиенный аргумент для администрации - отсутствие достаточного количества специалистов. Если выделить столько ставок, сколько положено по нормативам - мы не сможем их занять даже на 50% (чтобы обеспечить коэффициет совместительства 2,0).

Знаете какой есть выход? Установить увеличенные нормы нагрузки - местные власти имеют на это полное право - придут, сделают хронометраж, издадут приказ и никуда Вы после этого не денетесь, будете тянуть 5-кратный объем за 1,0 ставку. Так что не советую занимать столь маргинальную позицию - боком может выйти для Вас же.

В сложившейся ситуации единственным конструктивным подходом является: 1. добиться понимания администрации насчет необходимости полного штатного обеспечения патологоанатомических отделений; 2. параллельно готовить специалистов; 3. по мере их готовности постепенно вводить новые должности. Возьмите 20 выпускников из ближайшего медицинского ВУЗа, добейтесь для них целевой ординатуры по патологической анатомии, гарантируйте им трудоустройство и жилье - и через 2 года у Вас будет полный штат. Работать будут, не сбегут, если Вы обеспечите людям достойные условия - таким образом постепенно за несколько лет ситуация изменится.

Можно еще привлекать специалистов из других регионов, хоть из-за рубежа - хорошей зарплатой, элитным жильем. Ведь поехали же люди в Ханты-Мансийск и Сургут 20 лет назад, и, насколько я знаю, - никто из них о том не пожалел. Поедут люди на Камчатку или на Сахалин? Может и поедут, например из Японии. А в Комсомольск-на-Амуре с удовольствием поедут специалисты из Китая. Но все же лучше готовить своих специалистов, хоть это требует большого времени и больших усилий.

Кто мешал нам этими вопросами целенаправленно заниматься до сих пор? Какой у Вас стаж - 20, 30 лет? Как раз в этот период все и рушилось, при нас с Вами. И не надо успокаивать себя рассуждениями о том, что мы ничего не могли сделать. Уверен что могли, и там, где при видимой невозможности люди что-то пытались сделать - там сегодня ситуация совсем иная, хоть и тоже не идеальная. Беда в том, что мы хотим все и сразу, даже не приложив никаких усилий.