Правила проведения патолого-анатомических исследований

Книга издавалась на средства издательства. Авторы не имеют никакого отношения к продажам. Насколько мне известно, какую-то часть тиража Правление РОП собиралось выкупить как раз к съезду - по этому вопросу следует обращаться в оргкомитет съезда. Кроме того, возможно, издательство представит книги к продаже в Челябинске, если оргкомитет съезда предоставит такую возможность - по этому вопросу следует обращаться в издательство. Для себя я заказал через интернет магазин издательства.

Добрый день, Павел Георгиевич. Убедительная просьба, лично скажите Начальнику ГБУЗ Республики Коми «Патологоанатомическое бюро» Метелёву Валерию Александровичу, что Приказ МЗ РФ № 179н вступил в силу 29 апреля 2016 года и что надо работать согласно этого Приказа МЗ РФ, а не только подгонять отчёты под Приказ 179н. Ваша переписка с Метелёвым по Приказу 179н преподносится до коллектива в извращенной форме. Нагрузка врача определяется отработанными ТРУДОДНЯМИ (это основная заработная плата) и частично количеством гистологических блоков (стимулирующая выплата) без учета категории сложности. В бюро НЕТ детализации категорий сложности по операционно-биопсийному материалу, НЕТ регистраторов (согл Приказа 179н) и т. д. Руководство агрессивно саботирует все предложения по работе согласно Приказа 179н, рассказывая (он Вам обо мне уже писал) везде сказки и неправду. Некомпетентные экономист и Начальник бюро (как патологоанатом он прекрасный) утвердили даже на 2017 год программу госгарантий и штатное расписание исходя из количества гистоблоков, без учета количества случаев патологоанатомического исследования и их категории сложности. С уважением, Александр.

Павел Георгиевич, Вы писали что ведется работа по изменению тарифов ФОМС на выполнение прижизненных патолого-анатомических исследований. Что-нибудь изменилось с тех пор?

Разработка и утверждение тарифов в компетенции территориальных фондов ОМС, мы же можем только подготовить рекомендации по методике расчета. Но эта работа еще не закончена - возникли неожиданные трудности

Мальков Павел Георгиевич пишет:Разработка и утверждение тарифов в компетенции территориальных фондов ОМС, мы же можем только подготовить рекомендации по методике расчета. Но эта работа еще не закончена - возникли неожиданные трудности

Извините, уважаемый Павел Георгиевич, но является ли возможным с Вашей стороны раскрыть, что скрывается за словами "неожиданные" и "трудности".

С уважением Волжин Сергей Анатольевич.

WearyWanderer пишет:является ли возможным с Вашей стороны раскрыть, что скрывается за словами "неожиданные" и "трудности".

Уважаемый Сергей Анатольевич! Приношу свои извинения за эту невнятную формулировку, но в дискуссию о наших трудностях вступать не стану. Буду признателен, если это продиктовано не праздным интересом, а действительным желанием помочь. Могу ли ожидать от Вас конкретные предложения к проекту означенного документа?

Уважаемый Павел Григорьевич! Благодарю Вас за столь быстрый ответ. Но для того чтобы помочь необходимо знать в чём или почему возникло затруднение.
У нас этот приказ практически не действует, основное препятствие, как мне объяснили сведущие люди, невозможно обосновать экономически.

С уважением Волжин С. А.

Павел Георгиевич, у нас в регионе начинается противостояние с ТФОМСом. Они отказываются оплачивать прижизненные исследования по количеству кусочков. Хотя еще в 2016 году был издан приказ крайздравом о том, что единицей учета необходимо считать блок. Не знаю насколько был правомерен приказ крайздрава, но он был честен. Сейчас же, пока идут споры, ТФОМС предлагает делать исследования по одному тарифу - 159 рублей.
Подскажите, как доказать правильностьнаших расчетов по тарифам?

Бакулин И.Г. пишет:Павел Георгиевич, у нас в регионе начинается противостояние с ТФОМСом. Они отказываются оплачивать прижизненные исследования по количеству кусочков. Хотя еще в 2016 году был издан приказ крайздравом о том, что единицей учета необходимо считать блок. Не знаю насколько был правомерен приказ крайздрава, но он был честен. Сейчас же, пока идут споры, ТФОМС предлагает делать исследования по одному тарифу - 159 рублей.
  Подскажите, как доказать правильностьнаших расчетов по тарифам?

А Вас не смущает, что учетная единица, согласно приказа 179н - направление? Получается, что Ваши региональные приказы противоречат федеральному законодательству.
Вполне можно высчитать средние затраты на направление, без учета категории сложности и количества изготовленных микропрепаратов, и уже исходя из этих средних затрат высчитать стоимость одного случая. Естественно это не 159 рублей - даже вырезка в стоимости не "отобьется".
Обратитесь к Вашим экономистам, которые занимаются расчетами стоимости платных услуг, оказываемых в ЛПУ, они вполне могут помочь.

kanev-as пишет:
А Вас не смущает, что учетная единица, согласно приказа 179н - направление? Получается, что Ваши региональные приказы противоречат федеральному законодательству.
Вполне можно высчитать средние затраты на направление, без учета категории сложности и количества изготовленных микропрепаратов, и уже исходя из этих средних затрат высчитать стоимость одного случая. Естественно это не 159 рублей - даже вырезка в стоимости не "отобьется".
Обратитесь к Вашим экономистам, которые занимаются расчетами стоимости платных услуг, оказываемых в ЛПУ, они вполне могут помочь.

Конечно смущает. Но если это помогает заработать для нужд отделения почему бы и нет.
За совет большое спасибо.

Бакулин И.Г. пишет:у нас в регионе начинается противостояние с ТФОМСом. Они отказываются оплачивать прижизненные исследования по количеству кусочков.

Учетной единицей является случай (пункт 26 Правил). Ценообразование следует производить по случаям в соответствии с категориями сложности (пункт 25 Правил). Тариф по категориям сложности не может быть одинаков хотя бы потому, что в соответствии с новыми штатными нормативами (приложение № 2 к Правилам) предусматриваются разные трудозатраты врача и лаборанта:
1-я категория сложности: врача 9,0 УЕТ, лаборанта 9,0 УЕТ;
2-я категория сложности: врача 10,0 УЕТ, лаборанта 10,0 УЕТ;
3-я категория сложности: врача 11,25 УЕТ, лаборанта 11,25 УЕТ;
4-я категория сложности: врача 12,86 УЕТ, лаборанта 12,86 УЕТ;
5-я категория сложности: время врача 15,0 УЕТ, лаборанта 15,0 УЕТ
Не говорю уже о том, что с повышением категории сложности увеличивается число исследуемых объектов, а в 5-й категории сложности появляются еще и дополнительные окраски - все это удорожает себестоимость исследований с повышением категории сложности. Так что расценить все по 150 руб, как у Вас, или по 350,0 руб, как в Иркутской области - это явный бред, который должен быть очевиден любому экономисту. И надо бы разобраться что это - профессиональная непригодность, или вредительство?

Здравствуйте.
возник вопрос по оказанию платных услуг по вскрытию тел умерших по договору между клиниками.
я себе это так представляю:
если к примеру работа над протоколом вскрытия 5-й категории сложности составляет 90,0 УЕТ = 900 мин = 15 часов, то в случаях договора между клиниками на оказания платных услуги по вскрытиям при расчете стоимости услуги в стоимость будет входит и расходы на материальные ресурсы (реактивы, стекла, вода, электричество, бумага) и работа врача за все 15 часов, работа лаборанта за все 15 часов, санитара 15*0,7=10,5 часов и медицинского регистратора 15*0,25=3,75
Правильны мои суждения или нет?

Алим Сервéрович пишет:если к примеру работа над протоколом вскрытия 5-й категории сложности составляет 90,0 УЕТ = 900 мин = 15 часов, то в случаях договора между клиниками на оказания платных услуги по вскрытиям при расчете стоимости услуги в стоимость будет входит и расходы на материальные ресурсы (реактивы, стекла, вода, электричество, бумага) и работа врача за все 15 часов, работа лаборанта за все 15 часов, санитара 15*0,7=10,5 часов и медицинского регистратора 15*0,25=3,75
Правильны мои суждения или нет?

Не следует забывать, что в течение 15 часов вы заняты выполнением не только этой конкретной работы, но выполняете и другие работы - экономисты обозначают это явление как "перекрываемое время" - то есть когда исполнение одной работы наслаивается на другую работу, и, таким образом, суммарное время на выполнение перекрываемых работ уменьшается.

О перекрываемости времени можно говорить если идет автоматизация части процесса, проводка, покраска, микротомия, покрытие покровным стеклом. В процессе которого можно делать другую работу. Но если идет проводка ручная, покраска ручная, покрытие покровным стеклом вручную, то перекрытия не будет. врач патолого-анатом как бы он не оформлял протокол вскрытия писал ручкой или набирал текст на компьютере всё равно идет ручной труд. Да, если иметь специальное программное обеспечение, надиктовать на диктофон, и пока программа переводит аудифайл в текст, делать другую работу. Лаборант даже работая за станцией заливки работает вручную (он лишь не плавит парафин). Перекрывание в ручной проводке может быть лишь, когда лаборант переносит вручную из одной банки в другую определенное количество кусочков тканей от различных случаев (прижизненных так и посмертных).

Рафаэль Маратович Уразбахтин пишет:Какими положениями нам руководствоваться при определении порядка проведения ЛКК, КИЛИ, клинико- патологоанатомических конференции

Нормативное регулирование деятельности врачебных комиссий:
1) Статья 48 федерального закона № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
2) Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (зарегистрирован в Минюсте России 9 июня 2012 г., рег. № 24516).
Все частные вопросы, не урегулированные на федеральном уровне указанными выше нормативными документами, разрабатывайте сами и утверждайте локальным нормативным актом.
Кроме того, Российским обществом патологоанатомов запланирован выпуск клинических рекомендаций о правилах проведения клинико-анатомического анализа по случаям летальных исходов - эта работа ведется под руководством чл.-корр. РАН профессора Коваленко В. Л. (Челябинск), но порядок проведения КИЛИ и КАК не является предметом регулирования этих клинических рекомендаций.

Павел Георгиевич, подскажите пожалуста ответ на такой вопрос: в приказах 179 и 354 указаны сроки хранения материалов, направлений и протоколов, при том есть указание, что журналы также хранятся в архиве бюро (отделения), а вот сроки хранения УФ 014-2/у и 015/у никак не отражены. Где можно взять информацию по срокам хранения журналов? Вот такая производственная необходимость возникла, о предоставлении подобной информации.
С уважением А. К.

kanev-as пишет:в приказах 179 и 354 сроки хранения журналов по формам 014-2/у и 015/у никак не отражены. Где можно взять информацию по срокам хранения журналов?

Регистрационные журналы по формам № 014-2/у и № 015/у фактически являются ключем ко всему архиву патолого-анатомического отделения, только в этих документах фигурирует факт регистрации материала и регистрационные номера. Так что совершенно логично хранить эти журналы не менее срока хранения, установленного для протоколов по формам № 014-1/у , № 013/у и № 013-1/у. Если считаете необходимым - установите сроки хранения локальным нормативным актом или внутренним распорядком медицинской организации.

Уважаемые коллеги, в практической работе часто приходится выдавать пациентам, их представителям материалы прижизненных гистологических исследований (вместе с протоколом гистологические препараты, парафиновые блоки), однако регламента на этот счет нет ни в ФЗ 323(там лишь обсуждается выдача медицинских документов), ни в приказе 179 (в нем повторяется порядок выдачи документов и приводится перечень данных в журнале учета выдачи...). Непонятно, по чьему запросу может быть осуществлена выдача материалов(самого пациента, его представителя, лечащего врача...), кто считается законным представителем, как его "законность" подтверждается, документируется. Не единожды сталкивался с мнением, что материалы гистологического исследования являются собственностью медицинского учреждения, где они обработаны... Прошу поделиться своим опытом.

Кокшаров В.Н. пишет:в практической работе часто приходится выдавать пациентам, их представителям материалы прижизненных гистологических исследований (вместе с протоколом гистологические препараты, парафиновые блоки), однако регламента на этот счет нет ни в ФЗ 323 (там лишь обсуждается выдача медицинских документов), ни в приказе 179 (в нем повторяется порядок выдачи документов и приводится перечень данных в журнале учета выдачи...). Непонятно, по чьему запросу может быть осуществлена выдача материалов(самого пациента, его представителя, лечащего врача...), кто считается законным представителем, как его "законность" подтверждается, документируется. Не единожды сталкивался с мнением, что материалы гистологического исследования являются собственностью медицинского учреждения, где они обработаны... Прошу поделиться своим опытом.

Смотрите здесь:
Стандартные технологические процедуры при проведении патолого-анатомических исследований. Клинические рекомендации RPS1.1(2016) / Мальков П. Г., Франк Г. А., Пальцев М. А. / Российское общество патологоанатомов. - М.: Практическая медицина, 2017. - 136 с. - ISBN 978-5-98811-440-6
И да, первичные материалы патолого-анатомических исследований являются внутренними материалами медицинской организации, вполне возможно правилами внутреннего трудового распорядка установить режим ограничения доступа к архивным материалам (для служебного пользования). Пациент ни в коем случае не является собственником этих материалов даже если исследование проводилось по линии платных услуг - ведь заказывает он исследование и в качестве отчета по своему заказу получает протокол. Ни блоки, ни стекла, ни мастерство лаборанта, ни опыт и интеллект врача не могут принадлежать пациенту. Не говорю уж о том, что плата, взимаемая в кассе при платных услугах, чаще всего не покрывает всех издержек на выполнение исследования - ну и о каком праве собственности пациента на эти материалы может идти речь! Цитата из Простоквашино точно по теме: "холодильник, взятый в прокат, чей? а мороз который он дает?".

Доброе время суток!

Кокшаров В.Н. пишет:Уважаемые коллеги, в практической работе часто приходится выдавать пациентам, их представителям материалы прижизненных гистологических исследований (вместе с протоколом гистологические препараты, парафиновые блоки), однако регламента на этот счет нет ни в ФЗ 323(там лишь обсуждается выдача медицинских документов), ни в приказе 179 (в нем повторяется порядок выдачи документов и приводится перечень данных в журнале учета выдачи...). Непонятно, по чьему запросу может быть осуществлена выдача материалов(самого пациента, его представителя, лечащего врача...), кто считается законным представителем, как его "законность" подтверждается, документируется. Не единожды сталкивался с мнением, что материалы гистологического исследования являются собственностью медицинского учреждения, где они обработаны... Прошу поделиться своим опытом.

Наш опыт такой: в соответствии с Клиническими рекомендациями, выдача материалов происходит по двум бумагам.
1 Запрос от лечащего врача (профильного врача поликлиники), который направляет пациента на консультацию. В запросе ФИО пациента, в какое учреждение направляется материал, ПЕЧАТЬ врача. (Печать снимает две проблемы: то, что запрос выдан врачом и "разборчивость подписи"). Получить запрос от принимающей стороны крайне проблематично.
2 Расписка по образцу из Клин рекомендаций. Мы дополнили ее, после "являюсь законным представителем..." одной строкой "документ, подтверждающий полномочия". В силу закона представителем может быть близкий родственник (супруг, родители, дети) либо лицо, уполномоченное доверенностью. В идеале доверенность, конечно, нотариальная, но мы в сложных случаях ограничиваемся доверенностью, написанной/подписанной пациентом и заверенной лечащим врачом или зав. отделением (с печатью врача). Для родственников подтверждение полномочий это чаще всего паспорт (где есть либо штамп о браке, либо запись о детях) или свидетельство о рождении.  В расписке крупно выделено обязательство пациента вернуть гистоматериалы в отделение (вместе с результатами консультаций).
С уважением,

Уважаемый Павел Георгиевич! От диагностической ошибки никто, даже вы, не застрахован. Любое препятствие на пути исправления этой ошибки может привести к трагическому исходу. Посмотрел бы я на вашу «собственность», ваш «интеллект» за рубежом в случае серьезной диагностической ошибки в совокупности с нарушением прав человека при невыдаче пациенту первичных гистологических материалов… Не даром там осуществляется страхование врачей от ошибки. Наше счастье, что наши пациенты не столь юридически подкованы…

Кокшаров В.Н. пишет: Посмотрел бы я на вашу «собственность», ваш «интеллект» за рубежом  в случае серьезной диагностической ошибки в совокупности с нарушением прав человека при невыдаче пациенту первичных гистологических материалов… Не даром  там осуществляется страхование врачей от ошибки. Наше счастье, что наши пациенты не столь юридически подкованы…

Дорогой Виктор Николаевич! Я вроде тоже не специалист в вопросах юридических, но моих знаний хватает, чтобы понять, что Вы в очередной раз передергиваете, ибо я НЕ ГОВОРИЛ что не надо выдавать первичные материалы пациентам, я говорил только то, что основанием для выдачи их на руки не может быть ЛОЖНОЕ утверждение, что они принадлежат пациенту. Да, пациент ИМЕЕТ ПРАВО их получить, и об этом гласит пункт 31 Правил (приказ 179н), но основанием выдачи из архива первичных материалов патолого-анатомических исследований может быть только наличие МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ для пересмотра в другой медицинской организации, и единственным документом, могущим подтвердить наличие медицинских показаний, является запрос на выдачу стекол и блоков, подписанный лечащим врачом. Ввдать стекла и блоки из архива без запроса из медицинской организации просто на основании одного желания пациента на мой взгляд НЕЛЬЗЯ, так как пациент по закону имеет право на ИНФОРМАЦИЮ о состоянии своего здоровья, но не на изьятие архивных материалов медицинской организации - пожалуйста вот вам копии отдельных документов, выписки и прочие варианты информационного обеспечения.

Уважаемый Павел Георгиевич, ничего я не передергиваю, запретительный подход четко вами излагается:
«… материалы патолого-анатомических исследований являются внутренними материалами медицинской организации, вполне возможно правилами внутреннего трудового распорядка установить режим ограничения доступа к архивным материалам (для служебного пользования).»
«… основанием выдачи из архива первичных материалов патолого-анатомических исследований может быть только наличие МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ для пересмотра в другой медицинской организации, и единственным документом, могущим подтвердить наличие медицинских показаний, является запрос на выдачу стекол и блоков, подписанный лечащим врачом.» Причем в нарушение статьи 6 Закона 323 РФ «Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи» и статьи 19 «Право на медицинскую помощь». В тех случаях, когда пациент самостоятельно принимает решение о получении медицинской помощи на платной основе в медицинском учреждении на территории проживания, в другом регионе РФ или за рубежом ему не требуется для этого рекомендация (направление) лечащего врача. Поход к лечащему врачу за разрешением на выдачу гистологических материалов в таком случае – лишнее препятствие (или вы полагаете нормальным слетать, например в Израиль, за запросом на получение гистологических материалов, а потом вновь туда полететь уже для получения медицинской помощи?).
Пункт 31 Приказа МЗ РФ 179н: «Выдача микропрепаратов, тканевых образцов в парафиновых блоках и копий Направлений и Протоколов (далее - архивные материалы) пациенту
либо его законному представителю фиксируется в Журнале с указанием
следующих сведений:
1) дата выдачи архивных материалов;
2) сведения о пациенте (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата
рождения);
3) регистрационный номер патолого-анатомического исследования;
4) сведения о лице, которому выданы архивные материалы, и его
подпись;
5) сведения о работнике, который произвел выдачу архивных материалов,
и его подпись;
6) отметка о возврате ранее выданных микропрепаратов, тканевых
образцов в парафиновых блоках в архив патолого-анатомического бюро
(отделения)» - не оговаривает права пациента на получение архивных гистологических материалов, не содержит оснований, по которому он их может получить.

Не до конца ясным остается вопрос и в отношении законного представителя. Согласно комментариям к Закону 323 РФ законный представитель представляет интересы пациента в случае, если пациент является несовершеннолетним или недееспособным. Интересы несовершеннолетнего представляют его родители (один из родителей), опекуны или попечители. Если несовершеннолетний остался без попечения родителей и опека (попечительство) над ним не назначена, законным представителем выступают органы опеки и попечительства. Если несовершеннолетний содержится в приюте, интернате или ином детском воспитательном учреждении, его интересы будут представлять соответствующие учреждения. Интересы недееспособного гражданина представляет его опекун, назначенный судом.
Часто из-за тяжелого недуга или выраженной физической слабости за архивным гистологическим материалом в ПАО обращается не сам пациент, его опекун, назначенный судом, а кто-либо из родственников и даже знакомых. Даже при предъявлении ими запроса от лечащего врача они не всегда могут считаться законными представителями – только когда гражданин в результате своего состояния не способен выразить свою волю (при этом передача информации между медицинскими учреждениями будет осуществляться через посредника, который должен дать подписку о неразглашении врачебной тайны). Если же гражданин способен выразить свою волю, то к запросу лечащего врача должно быть приложено его письменное согласие…

если в 179н приказе указанны штатные нормативы и данный приказ един для всей патолого-анатомической службы, то как быть с приказом Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 915н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", в нём так же указаны штатные нормативы по патолого-анатомическим отделениям?
Приказ 179н вышел позже, потому приказ 915н должен быть приведен в соответствие с приказом 179н, или по умолчанию действуют нормы более нового документа

В Медвестнике за 29.01.2020 новым Министром здравоохранения дана крайне неблагозвучная оценка нашей службы (существует ли такая? последнее время наш вид деятельности принято обозначать помощью):
«Очень важной является стандартизация работы патологоанатомической службы, — заявил Михаил Мурашко. — Потому что это именно то звено, к которому чаще всего бывают нарекания. В частности, не видят онкопатологию на начальных фазах. Нам необходимо подготовить определенные изменения в порядок оказания медицинской помощи, четко прописать оснащение, определенные стандартные операционные процедуры, плюс подключить телемедицину».

Хотелось бы узнать. на чем базируется такая оценка, есть ли статистика нераспознанных патологоанатомом онкозаболеваний.