Правила проведения патолого-анатомических исследований

Доброе время суток!

Scor пишет:Как их направляют клиницисты, как на вскрытие или как на гистологическое исследование?Как на вскрытие для них проблема, т.к. по их статистике не фиксируется как умерший, а фиксируется как материал...

Мальков Павел Георгиевич пишет:В клинике выкидыш должен фиксироваться именно как выкидыш, и как выкидыш же направляется в патолого-анатомичесеое отделение, и есть все необходимые документы оформляются как обычно - направление, история родов с заключительным клиническим  диагнозом и эпикризом. На истории родов также должна быть виза руководителя медицинской организации "на патолого-анатомическое вскрытие" или "в патолого-анатомическое отделение на сохранение".

Если выкидыш направляется в ПАО "на сохранение", то сколько по срокам его хранить? и в каком виде: в нативном при +2-+4 (дней 5 выдержит, не больше), в формалине или в замороженном состоянии?

С уважением,

Роман Пономаренко пишет:Если выкидыш направляется в ПАО "на сохранение", то сколько по срокам его хранить? и в каком виде: в нативном при +2-+4 (дней 5 выдержит, не больше), в формалине или в замороженном состоянии?

Полагаю логичным опираться на официальные правила сохранения тел умерших:
1) минимальный срок сохранения до 7 суток бесплатно (в соответствии с частью 2 статьи 8 федерального закона от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле");
2) насчет обеспечения должных условий хранения тел умерших - надо искать какие-то правила, но это не Минздрав, так как не имеет отношения к медицинской помощи. Возможно - Минтруд, как уполномоченное федеральное ведомство, которому поручено регулирование.

1 / В соответствии с частью 1 пункта 13 Порядка / 0 / 0 / 45,00 / 45,00
2 / В соответствии с частью 2 пункта 13 Порядка / 10-12 / 1 / 51,50 / 51,50
3 / В соответствии с частью 3 пункта 13 Порядка / 13-15 / 1 / 60,00 / 60,00
4 / В соответствии с частью 4 пункта 13 Порядка / 16-20 / 1 / 72,00 / 72,00
5 / В соответствии с частью 5 пункта 13 Порядка / 20-25 / 1-2 / 90,00 / 90,00

время врача и лаборанта идет на весь процесса от момента получения гистологического материала (вскрытия трупа) и до выдачи ответа в протоколе (сдачи истерии болезни вместе с протоколом вскрытия)?

Алим пишет:время врача и лаборанта идет на весь процесс от момента получения гистологического материала (вскрытия трупа) и до выдачи ответа в протоколе (сдачи истерии болезни вместе с протоколом вскрытия)?

Да, это именно полные трудозатраты, то есть весь объем времени, потребный для выполнения полного цикла технологических операций по выполнению патолого-анатомических исследований (от момента поступления материала в патолого-анатомического отделение, до момента выдачи готового протокола), причем, с учетом перекрещивающихся операций.

то есть к примеру протокол вскрытия 5 категории должен занять 15 часом (900 минут) и это время с учетом работы с другими протоколами вскрытий и п.30 приказа №354 может быть разбито на промежуток до 30 суток.

Алим пишет:то есть к примеру протокол вскрытия 5 категории должен занять 15 часом (900 минут) и это время с учетом работы с другими протоколами вскрытий и п.30 приказа №354 может быть разбито на промежуток до 30 суток.

Да, так. Общий бюджет времени для работы над протоколом вскрытия 5-й категории сложности составляет 90,0 УЕТ = 900 мин = 15 часов, и это время с учетом других работ (с другими протоколами вскрытий, другими прижизненными патолого-анатомическими исследованиями) и в соответствии с пунктом 30 Порядка (приказ №354) складывается из нескольких "подходов" (знакомство с медицинской документацией, собственно вскрытие, оформление медицинского свидетельства о смерти, оформление макроскопической части протокола, вырезка, лабораторная обработка материала, микроскопическое изучение, внесение в протокол результатов микроскопического изучения и результатов прочих дополнительных методов, анализ данных, формулировка патолого-анатомического диагноза и клинико-патолого-анатомического эпикриза, сличение заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов, подготовка к клинико-анатомической конференции, участие в работе конференции, работа с литературой) в течение до 30 суток.

Спасибо.

а если необходимо выделить лишь время работы с самим трупом и трупным материалом, работу с ним лаборантом, работу с трупом санитаром, как быть? надо провести хронометраж?
вопрос возник так как оплата за работу с трупами с ВИЧ-инфекцией нам доплачивают 60%, данная оплата исчисляют из время работы с трупом и трупным материалом.

Алим пишет:а если необходимо выделить лишь время работы с самим трупом и трупным материалом, работу с ним лаборантом, работу с трупом санитаром, как быть? надо провести хронометраж?

Да, надо провести хронометраж.

Метелев Валерий Александрович пишет:Приказ № 179н устанавливает порядок проведения патологоанатомических исследований. Данный приказ не является правоустанавливающим документом для расчета оплаты труда?

При расчете трудозатрат следует руководствоваться рекомендуемыми штатными нормативами (приложение № 3 к Правилам проведения патолого-анатомических исследований, утвержденных приказом Минздрава России от 24 марта 2016 г. № 179н "О правилах проведения патолого-анатомических исследований").

Метелев Валерий Александрович пишет:При расчете оплаты труда используются объемные показатели (объект + доп.окраска (реакция)) для врача и лаборанта?

Для определения размеров оплаты труда определяющими являются показатели трудозатрат
- для врачей-патологоанатомов - в соответствии с пунктом 26  Правил и пунктом 4 приложения № 2 к Правилам;
- для биологов - в соответствии с пунктом 27 Правил и пунктом 5 приложения № 2 к Правилам;
- для врачей лабораторных генетиков - в соответствии с пунктом 27 Правил и пунктом 6 приложения № 2 к Правилам;
- для медицинских технологов, медицинских лабораторных техников (фельдшеров-лаборантов) - в соответствии с пунктом 28 Правил и пунктом 8 приложения № 2 к Правилам.

Метелев Валерий Александрович пишет:Штаты определяются по числу случаев с учетом категорий сложности, где категории 1-3 сложности зависят от количества объектов (блоков)? Последующие категории - зависят преимущественно от наличия и количества дополнительных окрасок (реакций)?

Случаи разных категорий сложности отличаются друг от друга по параметрам, прямо влияющим на трудозатраты - то есть количеством объектов и количеством дополнительных окрасок:
- в случаях 1-4 категории сложности - только по количеству объектов, так как используется только одна обзорная окраска;
- в случаях 5 категории сложности - и по количеству объектов и окрасок более одной.

Метелев Валерий Александрович пишет:При бюджетном финансировании не выполнение стандартов исследований автоматически снижает категории сложности материала?

Ну, у всех теперь так называемый консолидированный бюджет - так что поступления из разных источников объединяются в один консолидированный бюджет медицинской организации. При любом случае контроль полноты и качества выполнения исследований должен быть. Если Вы заявляете случай как 5 категорию сложности, о использовали для установления диагноза 1 объект и одну обзорную окраску - это возможно, но лишь в порядке исключения, а не правила, когда средние объемные показатели за год будут не отличимы от биопсий меньших категорий сложности.

[quote="В ближайшее время будут выпущены рекомендации по формированию тарифов на основе принципов, установленных приказом № 179н. Надеюсь, все эти вопросы будут урегулированы."]
Добрый день! Когда ожидать публикации рекомендаций по тарифам?

belna27 пишет:Когда ожидать публикации рекомендаций по тарифам?

Пока не знаю. Надеемся закончить в ближайшие месяца два-три.

Спасибо, будем ждать)

в подпункте 3 пункта 16 правил приказа №179н указанно, что лабораторная обработка биопсийного (операционного) материала - осуществляется медицинским работником со средним медицинским образованием... Кто именно из среднего медперсонала указанно в п8 приложения №2 это выполняет? или это лишь мед.работники указанные в п28 правил, такие как медицинский лабораторный техник и фельдшер-лаборант?

Уважаемы Павел Георгиевич!Имеет ли право патанатом выставлять расхождение диагнозов в случае не рубрифицированного заключительного клинического диагноза? И какие нормативные документы регулируют данный вопрос? С уважением Кочетов Н

Scor пишет:Имеет ли право патанатом выставлять расхождение диагнозов в случае не рубрифицированного заключительного клинического диагноза? И какие нормативные документы регулируют данный вопрос?

Пунктом 29 Порядка (приказ Минздрава России от 6 июня 2013 г. № 354н) установлено:
29. Для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний.
Это предполагает необходимость рубрификации и патолого-анатомического диагноза и заключительного клинического диагноза.
Кроме того, рубрификация заключительного клинического диагноза предусмотрена и в форме № 003/у "Медицинская карта стационарного больного" и в форме № 025/у "Медицинская карта амбулаторного пациента" - так что если заключительный клинический диагноз не рубрифицирован - то это еще и явное нарушение правил ведения соответствующих форм медицинской документации. И, полагаю, врач-патологоанатом вправе указать факт наличия данного нарушения в пункте 36 "Дефекты оказания медицинской помощи" формы № 013/у или в пункте 45 "Дефекты оказания медицинской помощи" формы № 013-1/у, так как нарушения правил ведения первичной медицинской документации также относятся к дефектам оказания медицинской помощи.

Scor пишет:Наша служба в подчинении у областного бюро СМЭ но мы обслуживаем больницы. И вот среди врачей возник вопрос имеем ли мы право находясь в другом юридическом подчинении на протоколах вскрытия в случаях расхождений по основному диагнозу категорию расхождения. Мнения разошлись. В приказах указано что это должны делать совместно патанатомы и клиницисты. Есть ли приказы по службе, которые данный вопрос регламентируют точно? В приказе по слжбе в Москве и московской области данная ситуация прписана хорошо. Но это приказ только для Москвы.

Функционал экспертной деятельности имеется у врача судебно-медицинского эксперта, и только в отношении определения причин смерти (статья 62 федерального закона 323-ФЗ), но не у врача-патологоанатома. Задача правовой оценки расхождений заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов может быть в качестве вопросов, которые ставятся органами дознания или судами перед судебно-медицинского экспертизы - но в итоге оформляется акт судебно-медицинской экспертизы. Но если производимое исследование имеет статус патолого-анатомического вскрытия - то выполнять его должен врач-патологоанатом, оформляется протокол патолого-анатомического вскрытия, и никаких экспертных функций.
1) Врач-патологоанатом не приобретает экспертных функций только от того, что работает в составе бюро СМЭ.
2) Патолого-анатомическое вскрытие, от того что оно выполнено в БСМЭ, не становится судебно-медицинской экспертизой.
3) Патолого-анатомическое вскрытие может быть выполнено только врачом-патологоанатомом.
4) Патолого-анатомическое вскрытие не может быть выполнено врачом судебно-медицинским экспертом.
5) Патолого-анатомическое вскрытие - это не то же самое что судебно-медицинская экспертиза.
Насчет категорий расхождений - еще раз подчеркну, что нет ни одного действующего нормативного документа Минздрава России, определяющего этот принцип. При разборе случаев расхождений на врачебных комиссиях (КИЛИ, ЛКК, ВК и проч.) следует пользоватьсяч нормативными документами и рекомендациями по организации работы этих комиссий. Если установление категорий расхождений требуются страховым компаниям - так пусть сами определяют порядок экспертизы и сами финансируют эти работы.

Scor пишет:Имеет ли право патанатом выставлять расхождение диагнозов в случае не рубрифицированного заключительного клинического диагноза? И какие нормативные документы регулируют данный вопрос?

Уважаемый Н. Кочетов. В книгах по оформлению заключительного диагноза Заратьянца Кактурского (как от 2008 года, так и от 2011) эта ситуация описана. Там рекомендовано трактовать этот случай как расхождение по формальному признаку неверной формулировки диагноза и относить ко 2й категории. Это, конечно, не нормативный документ, но...
С уважением,

Здравствуйте Уважаемый Павел Георгиевич!
Хочу задать вопрос , ответ на который является для нас принципиальным.
Пункт 1 приказа 179н звучит:“Настоящие Правила устанавливают порядок проведения патолого-анатомических исследований в патолого-анатомических бюро или патолого-анатомических отделениях медицинских организаций и иных организаций, осуществляющих медицинскую деятельность на основании лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по патологической анатомии и гистологии (далее - патолого-анатомические бюро (отделения)).”.
Как я дословно читаю текст данного документа исполнителем данных услуг может быть любая медицинская или иная организация, являющаяся патолого-анатомическим бюро или имеющая в своем составе патологоанатомическое отделение и должности врачей-патологоанатомов.
Тамбовское управление антимонопольной службы считает, что исполнителем может быть любая организация, имеющая лицензию по гистологии и патологической анатомии без привязки к бюро и отделениям.
Пожалуйста разрешите наш спор.

Мария Гуз пишет:Как я дословно читаю текст данного документа исполнителем данных услуг может быть любая медицинская или иная организация, являющаяся патолого-анатомическим бюро или имеющая в своем составе патологоанатомическое отделение и должности врачей-патологоанатомов. Тамбовское управление антимонопольной службы считает, что исполнителем может быть любая организация, имеющая лицензию по гистологии и патологической анатомии без привязки к бюро и отделениям.

Ваша позиция верна безусловно. Исполнителем патолого-анатомических исследований может быть любая медицинская или иная организация, являющаяся патолого-анатомическим бюро или имеющая в своем составе патолого-анатомическое отделение, должности врачей-патологоанатомов, и лицензию по патологической анатомии и гистологии. При обсуждении данного вопроса в территориальным органе ФАС может быть использована следующая аргументация:
1) В соответствии с законодательством Российской Федерации, правом толкования нормативных актов Минздрава России обладает Минздрав России. Приказ зарегистрирован Минюстом, и это означает высший уровень юридического контроля, не считая Верховного Суда РФ. Так что если у территориального управления ФАС имеются вопросы - им следует в установленном порядке обратиться за разъяснениями в Минздрав России.
2) Врачи-патологоанатомы могут работать только в патолого-анатомических бюро (отделениях) медицинских организаций, и это касается не только медицинских организаций государственной системы здравоохранения - отраслевой нормативный акт, прошедший в установленном порядке государственную регистрацию в Минюсте, обязателен для исполнения на всей территории Российской Федерации, независимо от формы собственности медицинских организаций. Если территориальное управление ФАС обеспокоено ущемлением прав негосударственных медицинских организаций - так это напрасно, так как им ничего не стоит ввести в свою организационно-штатную структуру патолого-анатомические отделения.
3) Если территориальный орган ФАС своим неосторожным решением нарушит установленные нормы, то Вы можете сами обратиться в Росздравнадзор, который, в порядке осуществления лицензионного контроля, вправе при несоблюдении установленных условий оказания медицинской помощи, отозвать лицензию у соответствующих медицинских организаций. Хотя, он вправе сделать это и без Вашего обращения.
4) Не стоит также забывать о возможности реализации контрольных функций территориальным органом Минюста России. Извращать суть федеральных нормативных актов, прошедших в установленном порядке государственную регистрацию в Минюсте, не позволительно никому, даже такому грозному органу, как территориальное управление ФАС.
5) Надо иметь ввиду, что лицензируемый вид деятельности "гистология" предполагает только доврачебную помощь (то есть лаборантская часть), то есть "гистология" не может быть без "патологической анатомии". Федеральным законом № 232-ФЗ определено понятие "патолого-анатомическое исследование" (но не гистологическое, или морфологическое, или иммуногистохимическое, или какое-либо другое - все это лишь методы, привлекаемые врачом-патологоанатомом для выполнения патолого-анатомического исследования).
6) Врач-патологоанатом, трудоустроенный не в патолого-анатомическом отделении медицинской организации, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 29.10.02 № 781, лишается права на назначение досрочной трудовой пенсии.

Грубое буквальное применение норм антимонопольного законодательства может привести к существенным нарушениям прав и пациентов и работников, и легко могут быть оспорены, причем на самом высоком уровне. Так что возникают вполне обоснованные вопросы насчет компетентности работников вашего территориального управления ФАС, или может следует поискать коррупционную составляющую? Потому в интересах всех участников процесса внимательно ознакомиться с соответствующими нормативными документами, и не делать глупостей.

Алим пишет:в подпункте 3 пункта 16 правил приказа №179н указанно, что лабораторная обработка биопсийного (операционного) материала - осуществляется медицинским работником со средним медицинским образованием... Кто именно из среднего медперсонала указанно в п8 приложения №2 это выполняет? или это лишь мед.работники указанные в п28 правил, такие как медицинский лабораторный техник и фельдшер-лаборант?

Да, разумеется так - медицинский лабораторный техник, медицинский технолог, фельдшер-лаборант или лаборант (пункт 28 Правил). В ряде случаев для осуществления отдельных технологических операций могут привлекаться врачи, и специалисты с высшим немедицинским образованием (пункт 27 Правил).

Павел Георгиевич, поясните пожалуйста. В п. 22 приказа № 179 говорится о том, что в мед организацию, направившую биопсийный материал, отправляется только оригинал протокола. А в постах выше коллеги предлагают отправлять и протокол и направление.
Могу ли я, следую приказу, отправлять только оригинал протокола?

Бакулин И.Г. пишет:Поясните пожалуйста. В п. 22 приказа № 179 говорится о том, что в мед организацию, направившую  биопсийный материал, отправляется  только оригинал протокола. А в постах выше коллеги предлагают отправлять и протокол и направление. Могу ли я, следую приказу, отправлять только оригинал протокола?

Оригинал направления должен храниться в архиве патолого-анатомического отделения, оригинал протокола - в медицинской карте пациента.

Простите, я видимо не точно сформулировал вопрос.
Мне нужно отправлять в мед учреждение копию (оригинал) направления?
Просто так многие делают. А по приказу вроде и не нужно.

Бакулин И.Г. пишет:Простите, я видимо не точно сформулировал вопрос. Мне нужно отправлять в мед учреждение копию (оригинал) направления? Просто так многие делают. А по приказу вроде и не нужно.

Оригинал - точно нет, остальное на Ваше усмотрение.

Мальков Павел Георгиевич пишет:

Мария Гуз пишет:Как я дословно читаю текст данного документа исполнителем данных услуг может быть любая медицинская или иная организация, являющаяся патолого-анатомическим бюро или имеющая в своем составе патологоанатомическое отделение и должности врачей-патологоанатомов.
Тамбовское управление антимонопольной службы считает, что исполнителем может быть любая организация, имеющая лицензию по гистологии и патологической анатомии без привязки к бюро и отделениям.

Ваша позиция верна безусловно. Исполнителем патолого-анатомических исследований может быть любая медицинская или иная организация, являющаяся патолого-анатомическим бюро или имеющая в своем составе патолого-анатомическое отделение, должности врачей-патологоанатомов, и лицензию по патологической анатомии и гистологии. При обсуждении данного вопроса в территориальным органе ФАС может быть использована следующая аргументация:
1) В соответствии с законодательством Российской Федерации, правом толкования нормативных актов Минздрава России обладает Минздрав России. Приказ зарегистрирован Минюстом, и это означает высший уровень юридического контроля, не считая Верховного Суда РФ. Так что если у территориального управления ФАС имеются вопросы - им следует в установленном порядке обратиться за разъяснениями в Минздрав России.
2) Врачи-патологоанатомы могут работать только в патолого-анатомических бюро (отделениях) медицинских организаций, и это касается не только медицинских организаций государственной системы здравоохранения - отраслевой нормативный акт, прошедший в установленном порядке государственную регистрацию в Минюсте, обязателен для исполнения на всей территории Российской Федерации, независимо от формы собственности медицинских организаций. Если территориальное управление ФАС обеспокоено ущемлением прав негосударственных медицинских организаций - так это напрасно, так как им ничего не стоит ввести в свою организационно-штатную структуру патолого-анатомические отделения.
3) Если территориальный орган ФАС своим неосторожным решением нарушит установленные нормы, то Вы можете сами обратиться в Росздравнадзор, который, в порядке осуществления лицензионного контроля, вправе при несоблюдении установленных условий оказания медицинской помощи, отозвать лицензию у соответствующих медицинских организаций. Хотя, он вправе сделать это и без Вашего обращения.
4) Не стоит также забывать о возможности реализации контрольных функций территориальным органом Минюста России. Извращать суть федеральных нормативных актов, прошедших в установленном порядке государственную регистрацию в Минюсте, не позволительно никому, даже такому грозному органу, как территориальное управление ФАС.
5) Надо иметь ввиду, что лицензируемый вид деятельности "гистология" предполагает только доврачебную помощь (то есть лаборантская часть), то есть "гистология" не может быть без "патологической анатомии". Федеральным законом № 232-ФЗ определено понятие "патолого-анатомическое исследование" (но не гистологическое, или морфологическое, или иммуногистохимическое, или какое-либо другое - все это лишь методы, привлекаемые врачом-патологоанатомом для выполнения патолого-анатомического исследования).
6) Врач-патологоанатом, трудоустроенный не в патолого-анатомическом отделении медицинской организации, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 29.10.02 № 781, лишается права на назначение досрочной трудовой пенсии.

Грубое буквальное применение норм антимонопольного законодательства может привести к существенным нарушениям прав и пациентов и работников, и легко могут быть оспорены, причем на самом высоком уровне. Так что возникают вполне обоснованные вопросы насчет компетентности работников вашего территориального управления ФАС, или может следует поискать коррупционную составляющую? Потому в интересах всех участников процесса внимательно ознакомиться с соответствующими нормативными документами, и не делать глупостей.

Прошу прощения, но этот ответ есть типичная характеристика естественного монополиста не заинтересованного в конкуренции, хотя бы даже в какой-то её части, и при этом использующий административный ресурс в своих интересах.

Ещё раз убедился, как прав был Френсис Бэкон и Давыдовский Ипполит Васильевич в работе "Проблема причинности в медицине" напоминая о "словах-призраках".

С уважением Волжин Сергей Анатольевич.