Оформление заключительного клинического диагноза. Сличение диагнозов.

Роман Пономаренко пишет:
Получается, что в пункте 35 Протокола (Учетная форма N 013/у Утверждена приказом Минздрава России от 6 июня 2013 г. N 354н) "Сопоставление заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза" мы должны только констатировать факт расхождения диагнозов

Здравствуйте!
Я в данном пункте лишь указываю в случаю наличия расхождения слово "расхождение" в случаю совпадения не пишу ничего.
в эпикризе указываю "После сопоставления заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов было выявлено . . . . " расхождение или совпадение по основному заболеванию. А так как приказ указывает, что сличать нужно  и осложнения и сопутствующую нозологию, то в эпикризе указываю в тексте, что было выявлено, а что нет и то в большей степени для смертельных осложнений. Иногда клиницист в осложнения для безопасности пишет всё подряд, а на секции не всё подтверждается. А уж далее пусть    эксперт ОМС думает, это дефект или нет в оказании медицинской помощи больному клиникой.

Доброе время суток!
Коллеги, помогите сформулировать диагноз! и сличить его, в полном соответствии с темой топика...
Заключительный клинический диагноз:
код по МКБ-Х В 18.1
Основной: хронический вирусный гепатит B, HBeAg позитивный, высокой степени активности, фаза репликации, с переходом в цирроз печени, класс C по Чайлд-Пью.
Осложнение: Гепато-ренальный синдром. Печёночная энцефалопатия с переходом в печёночную кому. Асцит. Синдром портальной гипертензии.
Сопутствующий: гепатоцеллюлярная карцинома? Образование левой почки. ЖДА, сложного генеза.

Мой вариант патологоанатомического.
код по МКБ-Х С 22.0, В 18.1
Основное заболевание: Рак печени (гистологически гепатоцелюллярная карцинома с умеренной степенью анаплазии, с некрозом узлов).
Фоновое заболевание: Хронический вирусный гепатит B, HBeAg позитивный, высокой степени активности, с исходом в цирроз печени, ИГА по METAVIR 13б (4-6-3), фиброз 4.
Осложнения основного заболевания: Печеночная недостаточность (билирубин 232,6 мкМ/л (прямой 184,10 мкМ/л)). Печеночная энцефалопатия, печеночная кома. Портальная гипертензия: Варикозное расширение вен пищевода, асцит (1200мл).
ДВС синдром. Очаговый эрозивный гастрит. Диапедезное желудочное кровотечение. Анемия смешанного генеза средней степени (Нв 82г/л, Эр 2,62х1012/л).
Застойное венозное полнокровие и отек легких с геморрагическим компонентом, венозное полнокровие и дистрофия миокарда, почек.
Сопутствующие заболевания:
Хронический индуративный панкреатит.
Ретенционная киста левой почки.

Случай трактован как расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию.
Больная умерла в инфекционном отделении. РАк подозревали, даже вынесли его в диагноз под вопросом в сопутствующие... Но по тяжести состояния не смогли сделать все нужные обследования, чтобы окончательно отдифференцировать. Гепатоцелюллярная карцинома на всю печень и не менее страшный цирроз с высокой активностью. Смерть с клиникой печеночной энцефалопатии, полиорганной, ДВС в виде диапедезного желудочного кровотечения и геморрагического отека легких в финале.

Допустимо ли в данном случае поставить гепатит в стадии цирроза на первое место (основное заболевание) а рак печени в фоновое?
Допустимо ли рак печени засунуть в осложнения гепатита в стадии цирроза? (давно был такой "Цирроз-рак". Ведь цирроз достоверно повышает риск развития гепатоцелюллярной карциномы...)
Заранее спасибо за все мнения!
И с наступающим!

я бы указал как два конкурирующих заболевания. но рак бы вынес вверх. Вбил коды в программу по автоматическому определению кода первоначальной причины смерти, нажал АВТО и она выбрала рак. И она также исходя из правил МКБ-10 (модуль ACME) не считает, что В18.1 приводит к С22.0. выдает NO.

Доброе время суток!
Уважаемый Алим Серверович! Спасибо за Ваше мнение. Если можно поподробнее, что это за программа. Можно ли ее где-то взять?

Возник еще один вопрос: Протокол сдан, передан в ЛПУ. Возможно ли изменить диагноз? Например по результатам разбора на КИЛИ? как это "процессуально " происходит? Большинством голосов членов комиссии? Или как-то по другому. Какие на этот счет есть действующие документы?
Все-таки здесь не только академический интерес "что первично". Дело в первом диагнозе, соответственно "расхождение или совпадение", ну и санкции со стороны страховой...
С наступающим!

Здравствуйте.
программки "МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ" один из создателей Вайсман Давид Александрович. доктор м.н ЦНИИОИЗ, он специалист РФ по МКБ-10. В ней есть возможность работы с формами 106/у-08. есть программа для работы с ф106-2/у "МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О перинатальной СМЕРТИ". Работает она под MS Access 2000 и выше. У нас в Крыму приказом минздрава она была установлена во всех больница, брали в МИАЦ наши Айтишники и ставили. Наш минздрав её закупил.
вот о ней информация:
Назначение
Сбор, обработка и анализ данных медицинского свидетельства о смерти в органах и учреждениях здравоохранения.
Входные данные
Входной информацией для данной системы является медицинское свидетельство о смерти - учетная форма № 106/у-08, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 г. № 782н.
Программное обеспечение «Медицинское свидетельство о смерти» позволяет:
1. Вводить данные, предусмотренные всеми полями медицинского свидетельства о смерти
2. Осуществлять автоматизированную кодировку всех введенных причин смерти, включая раздел II
3. Осуществлять автоматический выбор первоначальной причины смерти
4. Осуществлять контроль вводимых данных, выявлять и устранять ошибки.
5. Проводить замену строк для восстановления логической последовательности
6. Выводить медицинское свидетельство о смерти на бланк, изготовленный типографским способом.
7. Просматривать записи.
8. Осуществлять обширный поиск данных.
9. Объединять данные на уровне учреждения здравоохранения, города, района, области, территории.
10. Осуществлять входной контроль при объединении данных.
11. Выводить данные по результатам гибких запросов и в виде отдельных отчетов.
12. Использовать различные справочники.
13. Осуществлять импорт справочников, поддерживаемых на областном уровне.
14. Осуществлять экспорт данных на различные уровни.
15. Контролировать логические ошибки и наличие повторных записей в базе данных.
16. Формировать различные списки данных.
17. Оценивать качество посмертной диагностики.
18. Осуществлять дополнительные операции с базой в служебном режиме.

Диагноз Ваш не могут они изменять. Его может изменить другой врач-патологоанатом он же заведующий отделением или выше внештатный специалист.
У нас в 90х была холера, и члены комиссии (в которой не было ни одного врача-патологоанатома) при части смертей от холеры голосованием и сказали, что это смерть от ИБС. :lol
Если они и изменят как то во втором экземпляре, у Вас хранится первый экземпляр протокола в отделении.
А санкции по системе ОМС, трупы вскрываются по бюджету.

Нас, патологоанатомов повсеместно заставляют писать "другие" диагнозы, в угоду статистических показателей, и дабы избежать расхождений с заключительным клиническим диагнозом. Очень хочется знать уровень ответственности за такие деяния. Чем мы рискуем? Какие наказания за это предусмотрены, от и до...?

Алексей Лебедев пишет:Нас, патологоанатомов повсеместно заставляют писать "другие" диагнозы, в угоду статистических показателей, и дабы избежать расхождений с заключительным клиническим диагнозом. Очень хочется знать уровень ответственности за такие деяния. Чем мы рискуем? Какие наказания за это предусмотрены, от и до...?

Не знаю. Этот вопрос надо бы изучить специально. Принимая во внимание законодательно установленный (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №  323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 6) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, ни одна из функций диагноза не может быть реализуема за счет создания условий, могущих обеспечить снижение качества оказания медицинской помощи. Диагноз всегда должен представлять собой полноценное насколько это возможно в конкретных условиях, медицинское заключение о состоянии здоровья и об имеющемся заболевании (состоянии). Медицинская и социальная функции диагноза приоритетны по отношению к экономической и статистической. В связи с этим подчеркну, что недопустимо любое выхолащивание и упрощение диагноза, мотивируемое необходимостью подогнать его под стандартизованные формулировки, схемы или правила.

Мальков Павел Георгиевич пишет:

Алексей Лебедев пишет:Нас, патологоанатомов повсеместно заставляют писать "другие" диагнозы, в угоду статистических показателей, и дабы избежать расхождений с заключительным клиническим диагнозом. Очень хочется знать уровень ответственности за такие деяния. Чем мы рискуем? Какие наказания за это предусмотрены, от и до...?

Не знаю. Этот вопрос надо бы изучить специально. Принимая во внимание законодательно установленный (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №  323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 6) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, ни одна из функций диагноза не может быть реализуема за счет создания условий, могущих обеспечить снижение качества оказания медицинской помощи. Диагноз всегда должен представлять собой полноценное насколько это возможно в конкретных условиях, медицинское заключение о состоянии здоровья и об имеющемся заболевании (состоянии). Медицинская и социальная функции диагноза приоритетны по отношению к экономической и статистической. В связи с этим подчеркну, что недопустимо любое выхолащивание и упрощение диагноза, мотивируемое необходимостью подогнать его под стандартизованные формулировки, схемы или правила.

Павел Георгиевич, а вот получается специально по моему вопросу и статью в УК РФ готовят? - https://youtu.be/cSagh6XDF1U?t=3050

Очередная удивительная презентация, посвященная формулировке диагноза и прямо противоречащая утвержденным рекомендациям РОПа. Это уже маразм, или как можно к этому относится, как это понимать? Или мы смертные опять что-то не понимаем...

Доброе время суток!
Уважаемый Алексей! А какой давности эта презентация?
Все источники, на которые ссылается автор 2011 года. Тогда же вышли те самые «Рекомендации по кодированию некоторых заболеваний из класса IX «Болезни системы кровообращения» МКБ-10. Мин.здрав.соц.развития России. 26.04.2011г.№ 14-9/10/2-4150
С уважением,

Роман Пономаренко пишет:Доброе время суток!
Уважаемый Алексей! А какой давности эта презентация?
Все источники, на которые ссылается автор 2011 года. Тогда же вышли те самые «Рекомендации по кодированию некоторых заболеваний из класса IX «Болезни системы кровообращения» МКБ-10. Мин.здрав.соц.развития России. 26.04.2011г.№ 14-9/10/2-4150
С уважением,

Коллега (судебно-медицинский эксперт) показал эту презентацию, со словами, что вот именно на нее теперь они и будут ссылаться при оформлении свидетельства о смерти. А вот с датой действительно вопрос интересный. Можно только предполагать, 2012 наверное...

Алексей Лебедев пишет:
Коллега (судебно-медицинский эксперт) показал эту презентацию, со словами, что вот именно на нее теперь они и будут ссылаться при оформлении свидетельства о смерти. А вот с датой действительно вопрос интересный. Можно только предполагать, 2012 наверное...

Доброе время суток!
Посоветуйте коллеге ссылаться на Клинические рекомендации "ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА" которые обсуждены и утверждены
на VIII Пленуме Российского общества патологоанатомов (г. Петрозаводск, 22-23 мая 2015 г.),уточнены и дополнены Президиумом Российского общества патологоанатомов
на заседании Московского отделения Российского общества патологоанатомов (г. Москва, 27.09.2015 г.). На сегодняшний день это наиболее лигитимный с точки зрения закона документ.
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Статья 64
2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Статья 76
2. … Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают, в том числе с учетом результатов клинической апробации, и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Причем в них содержится прямой текст о том, что данные правила распространяются и на клиницистов и на СМЭ.
"Правила распространяются на заключительные клинические диагнозы и патологоанатомические/судебно-медицинские диагнозы в связи с лежащими в их основе общими требованиями к формулировке и необходимостью их сличения (сопоставления) при проведении клинико-экспертной работы.
Также единые требования обусловлены необходимостью унификации системы статистического учета заболеваемости и смертности."

Также имеется ряд клинических рекомендация по формулировке диагнозов по отдельным классам заболеваний.
Точно они есть на сайте РОП http://www.patolog.ru/news/utverzhdennye-rop-klinicheskie-rekomendacii-po-formulirovke-diagnoza

С уважением,  

Роман Пономаренко пишет:

Алексей Лебедев пишет:
Коллега (судебно-медицинский эксперт) показал эту презентацию, со словами, что вот именно на нее теперь они и будут ссылаться при оформлении свидетельства о смерти. А вот с датой действительно вопрос интересный. Можно только предполагать, 2012 наверное...

Доброе время суток!
Посоветуйте коллеге ссылаться на Клинические рекомендации ....

С уважением,  

Дада, все так и было сделано еще при появлении этих рекомендаций, спасибо, конечно. В рекомендация ЦНИИОИЗ и Вайсмана Д.Ш. тоже есть упоминание, что они написаны для патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов. К сожалению в нашем правовом государстве все это не имеет никакого значения. В угоду ставятся лишь временные интересы местных руководителей учреждений и департаментов здравоохранения, которые нисколько не стесняются использовать наставления выше упомянутого "Вайсмана" для приведения статистических показателей в требуемый "сверху" вид. В этих условиях изобилия противоречащих друг другу рекомендацией уже и клиницисты и патологоанатомы и судебно-медицинские эксперты просто банально запутались в правилах формулировки диагноза. Конечно мы каждый раз взываем к разумному подходу и использованию законных клинических рекомендацией, чем вызываем только раздражение не только у руководителей, но и у клиницистов...

Алексей Лебедев пишет:... для приведения статистических показателей в требуемый "сверху" вид. ...

Удивительно точно сказано!

Снова вопрос. Об ответственности патологоанатома. Собственно, чем рискует "забывчивый" патологоанатом не выдавший МСС "взамен окончательного" в случае изменения окончательного патологоанатомического диагноза? Есть ли какая практика по таким случаям?

Siber112 пишет:Снова вопрос. Об ответственности патологоанатома. Собственно, чем рискует "забывчивый" патологоанатом не выдавший МСС "взамен окончательного" в случае изменения окончательного патологоанатомического диагноза? Есть ли какая практика по таким случаям?

Здравствуйте. Если обратиться к приказу 352н от 15.04.2021, то пунктом 22 прописано ограничение в 45 дней для переписывания предварительной МСС. По окончательным МСС таких временных рамок нет в данном приказе.
Лишь только пунктом 24 прописано три рабочих дня для передачи переписанных МСС в территориальный орган Федеральной службы государственной статистики для статистического учета причин смерти.

Здравствуйте. Разъясните, пожалуйста, вопрос молодому врачу-патологоанатому. При обучении в ординатуре меня учили выставлять категорию расхождения клинического заключительного и патологоанатомического диагнозов, а также указывать причины расхождений. Приступив к работе я ознакомилась с методическими рекомендациями по сопоставлению диагнозов на сайте Российского общества патологоанатомов, где также говорится о необходимости сопоставления диагнозов с указанием категорий и причин расхождений, при этом по всем рубрикам диагноза. Но на месте моей работы мне запретили это делать. Подскажите, пожалуйста, как мне вернее действовать в данной ситуации, на что опираться в своей работе?

ОльгаГан пишет:...на месте моей работы мне запретили это делать. Подскажите, пожалуйста, как мне вернее действовать в данной ситуации, на что опираться в своей работе?

Категории расхождений в действующей нормативной базе не определены, потому это служебная информация медицинской организации, только для внутреннего употребления в целях анализа качества медицинской помощи.
Не рекомендуется выносить в медицинскую документацию, так как это может стать основанием для штрафов, поскольку это предусмотрено в тарифных соглашениях ТФОМСов. Сами медицинские страховые компании не прикладывают никаких усилий, и не несут никаких затрат на установление категории расхождений, а просто используют информацию, которую им предоставляют медицинские организации - это не правильно.
Но факт наличия/отсутствия расхождения обязательно вносится в пункт 35 протокола патолого-анатомического вскрытия по ф.№013/у или в пункт 44 протокола патолого-анатомического вскрытия по ф.№013-1/у, а результаты разбора/анализа случаев летальных исходов отражаются в протоколах врачебной комиссии медицинской организации в соответствии с п.4.11 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии, утвержденного приказом Минздрава России от 05.05.2012 №502н.

По сопоставлению диагнозов:
если в клиническом диагнозе звучит заболевание в рубрике сопутствующих, а в патологоанатомическом он отражён, как основное заболевание, то это рассматривается как совпадение или расхождение?

Допускается ли исправление клинического заключительного диагноза, после оформления протокола с окончательным патологоанатомическим диагнозом или сразу после вскрытия, в целях не допустить расхождения?

ОльгаГан пишет:По сопоставлению диагнозов:
если в клиническом диагнозе звучит заболевание в рубрике сопутствующих, а в патологоанатомическом он отражён, как основное заболевание, то это рассматривается как совпадение или расхождение?

РАСХОЖДЕНИЕ

ОльгаГан пишет:Допускается ли исправление клинического заключительного диагноза, после оформления протокола с окончательным патологоанатомическим диагнозом или сразу после вскрытия, в целях не допустить расхождения?

После того как медицинская карта подписана руководителем медицинской организации, никакие изменения в ней не допускаются - это фальсификация медицинской документации.