Коллеги
Предлагаю некоторые мысли для обсуждения. Я выражаю своё субъективное мнение, и попытаюсь отразить те объективные явления (без учёта номенклатурных классификаций наших учебников), которые присутствуют в нашей отрасли.
Для того, чтобы обсуждать почему всё так плохо сегодня стоит спросить себя, были ли предпосылки для этого вчера.
1. При «плохой» советской власти (на момент разрушения нашей Родины) в СССР были три типа патологоанатомических структур: патологоанатомические отделения при ЦРБ, патологоанатомические отделы при региональных, многопрофильных, ведомственных больницах в городах и узкопрофильные отделы при НИИ и проч. Несмотря на медленность логистики в системе присутствовала обязательная преемственность, человек со своими препаратами ехал в региональный центр, где в обязательном порядке получал помощь (у него принимали препараты их консультировали), в т.ч. и онкологическую.
2. Особенностью того времени (мне кажется), что люди не ездили по всей стране в поисках врача (у нас более менее в пределах страны было примерно одинаковое оснащение).
3. Другим важным объективным явлением был тот факт, что получив диплом врача, специалист патолог ехал на место работы с определённым объёмом фактологических знаний (две книги Глазунова, а потом Краевского было «за глаза», импортных книг никто в глаза не видел за исключением профильных НИИ), которых ему хватало для спокойного существования. В 9 из 10 случаев на вскрытиях он ставил ИБС или ЦВБ, в 9 из 10 случаев он писал хронический гастрит и всё было отлично (последний 10 случай он слал в региональный центр, там ставили фиброзную гистиоцитому и было всем счастье). Также характерные приписки несуществующих желчных пузырей позволяли оправдывать штат, также приписывались количества срезов что оправдывало расход этилового спирта (который был ещё той валютой). Единственный документ регулировал штатное расписание 4000 кус, 200/160 вскрытий «де юре». Но он же «де факто» обеспечивал экономическое обеспечение лаборатории (деньги реально выплачивали и это всех устраивало).
4. Другая сторона явления это взаимодействие с клиническими врачами. Особенностью корпорации клинических врачей является факт, что при любой власти они брали с больных деньги (не надо обижаться… назовите это как угодно «благодарность» или как хотите, но это было обязательным пунктом программы, на зарплату из клин врачей мало кто жил и живет)… и всем было хорошо: клиницисты жили за счёт двух источников финансирования, а патологоанатом за счёт одного (зарплаты, которой ему хватало для обеспечения семьи, а в связи с тем, что в патанатомию шли по большей части нравственно порядочные люди, медицинского внутрикланового конфликта не было, так как не было зависти к чужим деньгам). Поэтому объективно патанатомия выполняла роль слуги при клинике, хотя внешне всё было более чем благопристойно… красивые фразы о деонтологии, патанатомия это наше всё, и т.п. была жесткая клиническая корпоративная система, формировавшаяся по семейно-клановому принципу (и не надо строить иллюзий по этому поводу). 5. Стоит отметить, что пирамида знаний была крайне устойчива. Мнение патологоанатома профильного НИИ было непреложной истиной, был занавес и никому в голову не приходило ехать в Монголию консультировать стёкла. 6. Мало кто мог, задержаться в крупных городах, так как была система распределения.
Что происходит с наступлением нашего времени.
Разрушают железный занавес в полном соответствии с положениями Директивы 20/1 СНБ США от 18.08.1948. 1. преемственность в медицинских учреждениях частично разрушена. Больного «из народа» из ЦРБ посылают в региональный центр (Мурманск, Казань, СПб, Псков, Киев) где он никому не впёрся, так как монет у него нет, в случаях нестандартных вариантов лечить его нечем (но проблема в том, что в онкологии специалистов которые бы осуществляли преемственное лечение до гробовой доски меньшинство, основная часть это либо хирурги с онкологическими дипломами, либо маммологи. Причина этого в выросшем объёме фактологических знаний, а планомерно учиться у нас никто не привык, а тем более заниматься самообразованием). Второй вариант: больной «из элиты» он не поедет в региональный центр, так как он крутой, он поедет в НИИ или узко профильное учреждение, поэтому специалисты буду рады встретить денежный мешок, и будут лоббировать законы, которые усилят разделение между учреждениями: «выживает сильнейший», «у нас качественно», «мы работаем по мировым стандартам». При этом все забывают о уравнении межотраслевого баланса, которое регулирует системные взаимоотношения. В самой патологической анатомии происходит разделение на «престижное» и «непрестижное». Изменилась структура работы, увеличился объём прижизненной диагностики, сократились вскрытия. Работать в ЦРБ зав. пат. отделением никто не хочет (осознавать себя придатком ритуальной компании унизительно, вскрывать домашние трупы, только из-за их ритуальной привлекательности безсмысленно) престижно работать в крупной больнице, хотя при разрушении отделений на местах региональные центры стали выполнять обязянности отделений 3 звена (по простому «сидеть на фильтре», «шпарить плаценты и грыжевые мешки», по большому счёту они ничем не отличаются от пат. отделений ЦРБ).
2. объективно изменился характер жизни. 15 % населения РФ имеют загранпаспорта. Для «элиты» общества стала возможна консультация гистологических препаратов за рубежом (не говоря о том, что в СПб и Москве пациент до начала лечения консультирует препараты во всех профильных крупных учреждениях). Другое событие: частота обновления фактологических знаний. Все патологи узнали о наличии зарубежной литературы и как выяснилось, более качественной (необходимо сразу указать, что глобализация это объективное явление его не надо пугаться, а вот замысел этой глобализации явление субъективное и тут есть над чем поразмыслить). Поэтому свои «светила» как то потускнели. Но не надо думать, что это явление есть на постсоветском пространстве. За бугром такие же проблемы, пирамида знаний объективно разрушается, т.е. нет внутрикорпоративных авторитетов.
3. В следствие выше написанного неясно как работать на местах… спокойной жизни нет. Спустя два-три года могут прийти люди и забрать стёкла, кто то поменяет диагноз, суд, плати монеты. Несмотря на приписывание желчных пузырей, есть фонд зарплаты прописанный сверху, который не зависит от штатных нормативов (сколько не приписывай денег не добавят, а с другой стороны объем исследований вырос, а денег у министерства на это нет). Врачи в региональных центрах заинтересованы в закрытии маленьких отделений, чтобы увеличить собственный поток, что приводит к межеванию ПАО «хороших» и «так себе». Предлагаемое деление лабораторий в соответствии с оснащением ручная проводка, автоматическая и т.д. а что если она сломалась Сакура эта… если расходников нет… как вы будете выкручиваться?… а рамки то у вас уже обозначены сертифицированы и пересматривать их никто не будет…. Да у вас ножи одноразовые (это до тех пор, ока администрации интересно с них откаты получать), а остальное?
4. Клиницисты в новых условиях не пострадали (как брали деньги так и продолжают брать), а патанатомы остались в меньшинстве (но им говорят, что «крутиться надо, под лежачий камень вода не течёт») забывая об уравнении межотраслевого баланса. Именно поэтому не работают мультидисплинарные команды, «как дело так мы все вместе. А как распределять результат совместного труда так врозь». Принципиальное отличие от клинических врачей - за свою работу патологоанатом на руки от больного получит («левак») только 1 у.е. – стоимость услуги, а вот клиницист «как поп на паперти» сколько у.е. ему положено за использование государственного имущества в личных целях нигде не написано, поэтому и «благодарность» пациента может быть и 1 у.е. и 100 у.е.). Для вскрытий приглашены судмедэксперты, микропрепараты возят из пригородов и ЦРБ в новосозданные бюро (под предлогом независимости от главврачей, фактически созданы ритуальные структуры для наживы денег, а врачи иногда даже сами моют ноги и гримируют трупы, что есть верх деградации). Людей в ЦРБ не загнать… Часть патологов начинает заниматься цитологией по ряду причин. Благовидный предлог - преемственность: специалист, который посмотрел цитологию щитовидной железы, посмотрел гистологию, может сформулировать правильный диагноз. Но на 1 случай щитовидной железы он посмотрел 100 случаев смывов шейки матки (ответственность – ноль, деньги - сразу, после ответа - стёкла в ведро). «Давайте делать всем Хер-2, на это будем жить, а всё остальное будем делать задарма» это из этой же оперы… мы ведь «не недоедаем, а переедаем», а вы предлагаете взять ещё нагрузку (это приводит к тому, что в отделах происходит разделение по принципу допуска к платным услугам).
5. устойчивость пирамиды знаний. Раз в 7 лет обновляются новые классификации опухолей ВОЗ. По этой причине не купил новую книгу - ты за бортом, не знаешь английский – за бортом. Отечественные издания либо кальки типа «атласа Робина и Каттрана», либо авторские трактовки с основой на ВОЗ. Но это никому не мешает писать «опухоль сложного сосочково-трабекулярного строения». Но объективно «элита» патанатомии больше не Элита. Объём фактологических сведений таков, что в наше время патолог способен освоить 1-2 направления (заграница пошла именно таким путём).
6. системы распределения нет. Чтобы укомплектовать штат профессия должна быть престижной. Престижность понятие условное (денег не платят, жилье не дают, клиницисты посмеиваются, патологи профильных учреждений плюют, упрекая в бездарности и неспособности увидеть лимфому мантийной зоны).
Что будем делать?
Мы упёрлись в том, что считать единицей измерения труда в патанатомии. Боюсь вызвать Ваш гнев, но мы должны пользоваться только метрологически состоятельными критериями (то есть только теми, которые мы с вами реально можем просчитать в РЕАЛЬНОЙ жизни). Таким образом, единицей отсчёта может быть только 1 гистологический кусочек. Для отмены неопределённостей предлагаю считать 1 гистологический кусочек как 1 блок (в дальнейшем употребляя 1 блок я подразумеваю 1 кусочек ткани). Только он (на современном этапе) может быть той МЕРОЙ которая объективно отражает нагрузку. Как только мы начинаем считать за 1 труда услугу, срез, стекло начинается не то что хаос, а конфликт жадности (в одной услуге может оказаться 40 кусочков и 80 стекол, срез – с 1 блока все начнут строгать по 20 срезов, тоже самое со стеклами один срез будем кидать на 5 разных стёкол). Я предвижу упрёки о том, что с одного блока ещё 20 иммуногистохимических. Но не забывайте по ОМС заложено двести рублей с копейками. Нам всё равно никто оплачивать наш фактический труд полностью в ближайшее время не собирается, более того откаты в системе ОмС (по непроверенным субъективным оценочным данным ) доходят до 40 %. БОльшая часть иммуногистохимических исследований до сих пор это платная услуга. Таким образом самое ценное что сейчас необходимо сделать, это сократить число биопсий с 4 до 3 тысяч и число вскрытий на ставку. Всё остальное произойдет как по матрице.
Объективная данность такова, что штатное обоснование совпадает со штатной нагрузкой, люди в 81 году реально оценивали собственные силы. Делить лаборатории по тому что иммуногистохимические стекла более сложны, а вот в ЦРБ Усть-Издюйска биопсии злокачественных опухолей не такие сложные как в региональном центре не целесообразно. Хорошо поделим на классы «дорогих» патологов и «дешёвых» и что??? За два года все уйдут из дешевых или купят дипломы дорогих, и что дальше? Вводить новые сертификаты? Хорошо у меня есть диплом по диагностике лимфопролиферативных заболеваний, могу ли я «по праву» смотреть метастазы аденокарцином в лимфоузлах?... что мне сделать остановиться отложить стекло и воскликнуть что я нарушаю закон?
Деление лабораторий по степени оснащённости это условность и исходя из этого обосновывать их важность и значимость это спекуляция местного масштаба (…в нашей лаборатории нет проблемы выходного дня, у нас всё автоматическое…). Так как никто не пропишет какая оснащенность должна быть. Что считать полуавтоматическим? Производителей куча, нет смысла их перечислять… Это было бы возможно если бы был один производитель СОВПРОМ тогда можно было.
Введение временных обязательств по выполнению исследований… и что в РОНЦе Герцене, Петрова операционный материал отвечают по месяцу (а что, там тупые сидят?). И что? А шарашмонтажки гастробиопсийки за день, хотя последние в случае чего пошлют на консультацию к первым. Эти временные регламенты – кнут в руках администрации, денег на обеспечение давать не будут, а стегать за неисполнение «законов» будут!
Все наши проблемы упираются в нравственность врачей, управленцев и системы здравоохранения в целом. Начать надо с себя. Не строить иллюзий что какие то бумажки не подкреплённые с более высоких приоритетов (экономического, методологического) будут исполняться на местах. В России не «правовое» государство. Произвол выше закона. Произвол может быть нравственным и безнравственным. Поэтому работать будут только нравственные законы.
Список литературы
1. www.dotu.ru
Предлагаю некоторые мысли для обсуждения. Я выражаю своё субъективное мнение, и попытаюсь отразить те объективные явления (без учёта номенклатурных классификаций наших учебников), которые присутствуют в нашей отрасли.
Для того, чтобы обсуждать почему всё так плохо сегодня стоит спросить себя, были ли предпосылки для этого вчера.
1. При «плохой» советской власти (на момент разрушения нашей Родины) в СССР были три типа патологоанатомических структур: патологоанатомические отделения при ЦРБ, патологоанатомические отделы при региональных, многопрофильных, ведомственных больницах в городах и узкопрофильные отделы при НИИ и проч. Несмотря на медленность логистики в системе присутствовала обязательная преемственность, человек со своими препаратами ехал в региональный центр, где в обязательном порядке получал помощь (у него принимали препараты их консультировали), в т.ч. и онкологическую.
2. Особенностью того времени (мне кажется), что люди не ездили по всей стране в поисках врача (у нас более менее в пределах страны было примерно одинаковое оснащение).
3. Другим важным объективным явлением был тот факт, что получив диплом врача, специалист патолог ехал на место работы с определённым объёмом фактологических знаний (две книги Глазунова, а потом Краевского было «за глаза», импортных книг никто в глаза не видел за исключением профильных НИИ), которых ему хватало для спокойного существования. В 9 из 10 случаев на вскрытиях он ставил ИБС или ЦВБ, в 9 из 10 случаев он писал хронический гастрит и всё было отлично (последний 10 случай он слал в региональный центр, там ставили фиброзную гистиоцитому и было всем счастье). Также характерные приписки несуществующих желчных пузырей позволяли оправдывать штат, также приписывались количества срезов что оправдывало расход этилового спирта (который был ещё той валютой). Единственный документ регулировал штатное расписание 4000 кус, 200/160 вскрытий «де юре». Но он же «де факто» обеспечивал экономическое обеспечение лаборатории (деньги реально выплачивали и это всех устраивало).
4. Другая сторона явления это взаимодействие с клиническими врачами. Особенностью корпорации клинических врачей является факт, что при любой власти они брали с больных деньги (не надо обижаться… назовите это как угодно «благодарность» или как хотите, но это было обязательным пунктом программы, на зарплату из клин врачей мало кто жил и живет)… и всем было хорошо: клиницисты жили за счёт двух источников финансирования, а патологоанатом за счёт одного (зарплаты, которой ему хватало для обеспечения семьи, а в связи с тем, что в патанатомию шли по большей части нравственно порядочные люди, медицинского внутрикланового конфликта не было, так как не было зависти к чужим деньгам). Поэтому объективно патанатомия выполняла роль слуги при клинике, хотя внешне всё было более чем благопристойно… красивые фразы о деонтологии, патанатомия это наше всё, и т.п. была жесткая клиническая корпоративная система, формировавшаяся по семейно-клановому принципу (и не надо строить иллюзий по этому поводу). 5. Стоит отметить, что пирамида знаний была крайне устойчива. Мнение патологоанатома профильного НИИ было непреложной истиной, был занавес и никому в голову не приходило ехать в Монголию консультировать стёкла. 6. Мало кто мог, задержаться в крупных городах, так как была система распределения.
Что происходит с наступлением нашего времени.
Разрушают железный занавес в полном соответствии с положениями Директивы 20/1 СНБ США от 18.08.1948. 1. преемственность в медицинских учреждениях частично разрушена. Больного «из народа» из ЦРБ посылают в региональный центр (Мурманск, Казань, СПб, Псков, Киев) где он никому не впёрся, так как монет у него нет, в случаях нестандартных вариантов лечить его нечем (но проблема в том, что в онкологии специалистов которые бы осуществляли преемственное лечение до гробовой доски меньшинство, основная часть это либо хирурги с онкологическими дипломами, либо маммологи. Причина этого в выросшем объёме фактологических знаний, а планомерно учиться у нас никто не привык, а тем более заниматься самообразованием). Второй вариант: больной «из элиты» он не поедет в региональный центр, так как он крутой, он поедет в НИИ или узко профильное учреждение, поэтому специалисты буду рады встретить денежный мешок, и будут лоббировать законы, которые усилят разделение между учреждениями: «выживает сильнейший», «у нас качественно», «мы работаем по мировым стандартам». При этом все забывают о уравнении межотраслевого баланса, которое регулирует системные взаимоотношения. В самой патологической анатомии происходит разделение на «престижное» и «непрестижное». Изменилась структура работы, увеличился объём прижизненной диагностики, сократились вскрытия. Работать в ЦРБ зав. пат. отделением никто не хочет (осознавать себя придатком ритуальной компании унизительно, вскрывать домашние трупы, только из-за их ритуальной привлекательности безсмысленно) престижно работать в крупной больнице, хотя при разрушении отделений на местах региональные центры стали выполнять обязянности отделений 3 звена (по простому «сидеть на фильтре», «шпарить плаценты и грыжевые мешки», по большому счёту они ничем не отличаются от пат. отделений ЦРБ).
2. объективно изменился характер жизни. 15 % населения РФ имеют загранпаспорта. Для «элиты» общества стала возможна консультация гистологических препаратов за рубежом (не говоря о том, что в СПб и Москве пациент до начала лечения консультирует препараты во всех профильных крупных учреждениях). Другое событие: частота обновления фактологических знаний. Все патологи узнали о наличии зарубежной литературы и как выяснилось, более качественной (необходимо сразу указать, что глобализация это объективное явление его не надо пугаться, а вот замысел этой глобализации явление субъективное и тут есть над чем поразмыслить). Поэтому свои «светила» как то потускнели. Но не надо думать, что это явление есть на постсоветском пространстве. За бугром такие же проблемы, пирамида знаний объективно разрушается, т.е. нет внутрикорпоративных авторитетов.
3. В следствие выше написанного неясно как работать на местах… спокойной жизни нет. Спустя два-три года могут прийти люди и забрать стёкла, кто то поменяет диагноз, суд, плати монеты. Несмотря на приписывание желчных пузырей, есть фонд зарплаты прописанный сверху, который не зависит от штатных нормативов (сколько не приписывай денег не добавят, а с другой стороны объем исследований вырос, а денег у министерства на это нет). Врачи в региональных центрах заинтересованы в закрытии маленьких отделений, чтобы увеличить собственный поток, что приводит к межеванию ПАО «хороших» и «так себе». Предлагаемое деление лабораторий в соответствии с оснащением ручная проводка, автоматическая и т.д. а что если она сломалась Сакура эта… если расходников нет… как вы будете выкручиваться?… а рамки то у вас уже обозначены сертифицированы и пересматривать их никто не будет…. Да у вас ножи одноразовые (это до тех пор, ока администрации интересно с них откаты получать), а остальное?
4. Клиницисты в новых условиях не пострадали (как брали деньги так и продолжают брать), а патанатомы остались в меньшинстве (но им говорят, что «крутиться надо, под лежачий камень вода не течёт») забывая об уравнении межотраслевого баланса. Именно поэтому не работают мультидисплинарные команды, «как дело так мы все вместе. А как распределять результат совместного труда так врозь». Принципиальное отличие от клинических врачей - за свою работу патологоанатом на руки от больного получит («левак») только 1 у.е. – стоимость услуги, а вот клиницист «как поп на паперти» сколько у.е. ему положено за использование государственного имущества в личных целях нигде не написано, поэтому и «благодарность» пациента может быть и 1 у.е. и 100 у.е.). Для вскрытий приглашены судмедэксперты, микропрепараты возят из пригородов и ЦРБ в новосозданные бюро (под предлогом независимости от главврачей, фактически созданы ритуальные структуры для наживы денег, а врачи иногда даже сами моют ноги и гримируют трупы, что есть верх деградации). Людей в ЦРБ не загнать… Часть патологов начинает заниматься цитологией по ряду причин. Благовидный предлог - преемственность: специалист, который посмотрел цитологию щитовидной железы, посмотрел гистологию, может сформулировать правильный диагноз. Но на 1 случай щитовидной железы он посмотрел 100 случаев смывов шейки матки (ответственность – ноль, деньги - сразу, после ответа - стёкла в ведро). «Давайте делать всем Хер-2, на это будем жить, а всё остальное будем делать задарма» это из этой же оперы… мы ведь «не недоедаем, а переедаем», а вы предлагаете взять ещё нагрузку (это приводит к тому, что в отделах происходит разделение по принципу допуска к платным услугам).
5. устойчивость пирамиды знаний. Раз в 7 лет обновляются новые классификации опухолей ВОЗ. По этой причине не купил новую книгу - ты за бортом, не знаешь английский – за бортом. Отечественные издания либо кальки типа «атласа Робина и Каттрана», либо авторские трактовки с основой на ВОЗ. Но это никому не мешает писать «опухоль сложного сосочково-трабекулярного строения». Но объективно «элита» патанатомии больше не Элита. Объём фактологических сведений таков, что в наше время патолог способен освоить 1-2 направления (заграница пошла именно таким путём).
6. системы распределения нет. Чтобы укомплектовать штат профессия должна быть престижной. Престижность понятие условное (денег не платят, жилье не дают, клиницисты посмеиваются, патологи профильных учреждений плюют, упрекая в бездарности и неспособности увидеть лимфому мантийной зоны).
Что будем делать?
Мы упёрлись в том, что считать единицей измерения труда в патанатомии. Боюсь вызвать Ваш гнев, но мы должны пользоваться только метрологически состоятельными критериями (то есть только теми, которые мы с вами реально можем просчитать в РЕАЛЬНОЙ жизни). Таким образом, единицей отсчёта может быть только 1 гистологический кусочек. Для отмены неопределённостей предлагаю считать 1 гистологический кусочек как 1 блок (в дальнейшем употребляя 1 блок я подразумеваю 1 кусочек ткани). Только он (на современном этапе) может быть той МЕРОЙ которая объективно отражает нагрузку. Как только мы начинаем считать за 1 труда услугу, срез, стекло начинается не то что хаос, а конфликт жадности (в одной услуге может оказаться 40 кусочков и 80 стекол, срез – с 1 блока все начнут строгать по 20 срезов, тоже самое со стеклами один срез будем кидать на 5 разных стёкол). Я предвижу упрёки о том, что с одного блока ещё 20 иммуногистохимических. Но не забывайте по ОМС заложено двести рублей с копейками. Нам всё равно никто оплачивать наш фактический труд полностью в ближайшее время не собирается, более того откаты в системе ОмС (по непроверенным субъективным оценочным данным ) доходят до 40 %. БОльшая часть иммуногистохимических исследований до сих пор это платная услуга. Таким образом самое ценное что сейчас необходимо сделать, это сократить число биопсий с 4 до 3 тысяч и число вскрытий на ставку. Всё остальное произойдет как по матрице.
Объективная данность такова, что штатное обоснование совпадает со штатной нагрузкой, люди в 81 году реально оценивали собственные силы. Делить лаборатории по тому что иммуногистохимические стекла более сложны, а вот в ЦРБ Усть-Издюйска биопсии злокачественных опухолей не такие сложные как в региональном центре не целесообразно. Хорошо поделим на классы «дорогих» патологов и «дешёвых» и что??? За два года все уйдут из дешевых или купят дипломы дорогих, и что дальше? Вводить новые сертификаты? Хорошо у меня есть диплом по диагностике лимфопролиферативных заболеваний, могу ли я «по праву» смотреть метастазы аденокарцином в лимфоузлах?... что мне сделать остановиться отложить стекло и воскликнуть что я нарушаю закон?
Деление лабораторий по степени оснащённости это условность и исходя из этого обосновывать их важность и значимость это спекуляция местного масштаба (…в нашей лаборатории нет проблемы выходного дня, у нас всё автоматическое…). Так как никто не пропишет какая оснащенность должна быть. Что считать полуавтоматическим? Производителей куча, нет смысла их перечислять… Это было бы возможно если бы был один производитель СОВПРОМ тогда можно было.
Введение временных обязательств по выполнению исследований… и что в РОНЦе Герцене, Петрова операционный материал отвечают по месяцу (а что, там тупые сидят?). И что? А шарашмонтажки гастробиопсийки за день, хотя последние в случае чего пошлют на консультацию к первым. Эти временные регламенты – кнут в руках администрации, денег на обеспечение давать не будут, а стегать за неисполнение «законов» будут!
Все наши проблемы упираются в нравственность врачей, управленцев и системы здравоохранения в целом. Начать надо с себя. Не строить иллюзий что какие то бумажки не подкреплённые с более высоких приоритетов (экономического, методологического) будут исполняться на местах. В России не «правовое» государство. Произвол выше закона. Произвол может быть нравственным и безнравственным. Поэтому работать будут только нравственные законы.
Список литературы
1. www.dotu.ru