Форум
Так и хочется добавить к названию темы: организация системы управления (менеджмента) патологоанатомическими структурными подразделениями с целью восстановления патологоанатомической службы Российской Федерации.
В этой связи позволю себе напомнить об опубликованной нами (Коваленко В.Л. и Кокшаровым В.Н.) работе:
Архив патологии, 2009, №2. - С. 52-55.
В.Л. Коваленко ¹, В.Н. Кокшаров ²
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ СЛУЖБА СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ – КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОЗДАНИЯ
1ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава;
2ОГУЗ «Челябинское областное патологоанатомическое бюро», 454076, Челябинск
В отечественной медицине патологоанатомическая служба (ПАС) традиционно считается важным и необходимым компонентом системы оказания медицинской помощи населению. При этом ПАС определяется «как система организаций (учреждений) здравоохранения, осуществляющих прижизненную и посмертную патоморфологическую диагностику болезней и контроль качества лечебно-диагностического процесса» [“Из правил функционирования системы добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических исследований в здравоохранении”, утвержденных Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения 5 августа 2005г.]. Представленное определение ПАС нельзя считать полным – в нем отражены лишь некоторые структурно-функциональные компоненты «службы», не указана общая цель и перечислена лишь часть выполняемых ею задач [6]. О.Д Мишнев и соавт. [5] считают, что патологоанатомическая служба в российском здравоохранении представляет собой систему мероприятий и материальных ресурсов, направленных на улучшение лечебно-диагностической работы и повышение качества оказания медицинской помощи населению. В формирующейся в нашей стране бюджетно-страховой системе охраны здоровья населения с перспективным преимущественно одноканальным ее финансированием по страховому принципу, демократическим государственно-общественным управлением должны изменяться и подходы к созданию эффективно функционирующей патологоанатомической службы. Следует учесть, что в этой системе единый комплексный механизм регулирования качества определенных медицинских работ и услуг предусматривает следующую последовательность действий: стандартизация – аккредитация учреждений и подразделений ПАС, сертификация выполняемых услуг – выдача сертификатов соответствия – лицензирование – выдача лицензии – наличие в каждой организации функционирующего менеджмента качества выполнения медицинских услуг.
При создании профессиональных служб в системе здравоохранения по предложению Формулярного комитета РАМН (2006г.) учитывается ряд положений [2]:
- общедоступность своевременной качественной медицинской помощи;
- справедливость в получении медицинской помощи;
- однозначность и конкретизация гарантий объемов услуг за счет консолидированных средств государства на основе стандартов;
- паритетность значимости технологий, применительно к патоморфологическим исследованиям – адекватность методических приемов сложности решаемых диагностических и экспертных задач;
- рациональное использование ресурсов: доказательства эффективности, клинико-экономический анализ;
- обеспечение преемственности на всех этапах лечебно-диагностического процесса;
- формирование конкурентной среды, возможность выбора интегральными потребителями [7] организаций, имеющих не только лицензию, но и сертификат соответствия, подтверждающие высокое качество выполняемых патоморфологических исследований;
- сочетание экономической и моральной мотивации медицинского персонала; оплата с учетом результативности и качества медицинских работ и услуг.
При формировании и создании условий для эффективного функционирования патологоанатомической службы в здравоохранении следует также исходить из следующих системообразующих принципов:
1) наличие нормативно-правовой базы для функционирования службы;
2) наличие общей цели;
3) система должна иметь управляющий центр/центры;
4) компоненты (медицинские организации) службы в своей деятельности должны быть взаимосвязаны и интегрированы;
5) система должна работать при взаимодействии ее компонентов, требования потребителей патологоанатомических услуг – определяют ее развитие;
6) обеспечение жизнеспособности системы достаточными ресурсами.
Необходимо отметить, что системной нормативно-юридической базы для проведения патоморфологических исследований в Российской Федерации до настоящего времени не создано. Законодательные акты касаются лишь некоторых сторон аутопсийного раздела деятельности, они фрагментарны, игнорируют интересы общества по выявлению и профилактике социально значимых болезней; приказы же Министерства здравоохранения и социального развития (МЗСР) РФ по организации и осуществлению услуг по специальности патологическая анатомия, также фрагментарны, противоречивы, имеют лишь рекомендательный характер, как и законы нуждаются в комментариях – разъяснениях при их исполнении. В этом плане представляется более целесообразным, с учетом опыта советского и российского здравоохранения, не создание новых приказов, по ПАС в том числе («эра приказов в управлении здравоохранения кончилась»), а разработка и принятие Медицинского Кодекса – многостраничного и многотомного документа, в котором отражены все проблемы современной системы оказания медицинской помощи и предупреждения заболеваний; этот свод законов следует постоянно модифицировать. Медицинский Кодекс следует разрабатывать на основе консенсуса между учеными и практическими врачами различных специальностей, ориентируясь на принципы индустриальной модели управления здравоохранением [1,2,8]
Главной целью патологоанатомической службы с момента появления этого понятия считалось улучшение лечебно-диагностической деятельности и повышение качества медицинской помощи населению [5]. На современном этапе несомненно требуется внести уточнение в формулировку общей цели ПАС, как слагаемого системы оказания медицинской помощи населению с учетом:
- номенклатуры работ и услуг в здравоохранении, утвержденной зам. министра МЗ и СР РФ 12.06.2004г., где патологоанатомические исследования трупа, проведение и интерпретация результатов биопсийной и секционной диагностики отнесены к «патологоанатомическим работам», а морфологические (гистологические) и цитологические исследования биопсийно-операционных материалов и последов - к «простым медицинским исследованиям», входящим в состав сложных и комплексных медицинских услуг, оказываемых пациенту при проведении терапевтической, хирургической и других видах медицинской помощи; в этом плане лицензия на осуществление работ и услуг по «патологической анатомии», полученная учреждением здравоохранения, практически переводит врача-патологоанатома в параклиницисты;
- перехода от патерналистской концепции взаимоотношений больной-врач на модель равнопартнерских взаимоотношений, базирующихся на демократических принципах и направленных на охрану прав, законных и личных интересов пациента при оказании ему медицинской помощи;
- сформированной концепции «интегральный потребитель патологоанатомических услуг» в современной системе здравоохранения [7], учитывающей объективный процесс переплетения прав, интересов пациента в получении качественной медицинской помощи, а также ожиданий группы медицинских работников, заинтересованных в получении результатов патоморфологических исследований, соответствующих современным стандартам; лечащий врач в этой группе (наряду с врачами-специалистами, руководством учреждения здравоохранения, управления здравоохранения территории), а также пациент, его близкие, законный представитель - выступают основными потребителями, заинтересованными в высоком качестве работ и услуг патологоанатомического учреждения (подразделения).
Исходя из изложенного, общая цель ПАС может быть определена как обеспечение условий для качественного оказания первичной (амбулаторно-поликлинической, скорой, стационарной), специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи на основе представления заказчикам-потребителям патологоанатомических услуг (работ) результатов патоморфологических исследований биопсийно-операционных и аутопсийных материалов и клинико-патологоанатомических сопоставлений, выполняемых с учетом требований современных документов стандартизации в лицензированных и сертифицированных учреждениях (подразделениях) службы.
Патоморфологические исследования в здравоохранении России проводятся в большинстве случаев в патологоанатомических отделениях (ПАО) муниципальных, государственных УЗ, в патологоанатомических бюро (ПАБ), соответствующих организациях ведомственной медицины. Совершенствование, координация и интеграция деятельности компонентов ПАС – ее структур различных категорий мощности, подчиненности и финансирования не только в отдельном субъекте РФ, но даже крупного городского округа, муниципального района, (особенно с учетом рекомендательного характера нормативных документов МЗСР России, управлений здравоохранения субъектов РФ) - задача крайне сложная и зачастую невыполнимая. Как нам видится, одним из направлений по устранению этого недочета может быть создание в субъектах РФ централизованного патологоанатомического бюро или нескольких бюро, подотчетных соответствующему территориальному управлению здравоохранения и финансируемых по результатам выполнения работ и услуг из бюджета субъекта Федерации. Основанием для такой формы организации ПАС является отнесение работ (услуг) по специальности патологическая анатомия к стационарной специализированной помощи, финансируемой из бюджета субъектов РФ (приказ МЗСР РФ № 323 от 10.05.2007 г. “Об утверждении порядка организации работ и услуг … при осуществлении медицинской помощи”).
Как указывалось выше, одним из ведущих системообразующих принципов эффективного функционирования ПАС является наличие в ней управляющих центров как федерального уровня, так и систем здравоохранения субъектов федерации. При создании таких управляющих центров патологоанатомической службы необходимо учитывать положения индустриальной модели менеджмента W.E. Deming [8] в здравоохранении, перспективы государственно-общественного управления охраны здоровья населения в нашей стране, сочетающих в себе положительные стороны бюрократической, профессиональной и информационно-коммуникационной моделей управления. Вряд ли можно считать «командующими» в ПАС главных внештатных патологоанатомов, не имеющих соответствующих «штабов». В частности, организационно-методические и консультативные отделения функционируют лишь в отдельных ПАБ управлений здравоохранения субъектов Федерации; до настоящего времени не воссоздан научно-методический и организационно-методический патологоанатомический центр, как подразделение НИИ морфологии человека РАМН; не разработаны принципы координации и интеграции деятельности главных внештатных патологоанатомов и Президиума Российского общества патологоанатомов, его территориальных правлений.
Почти 15 лет существования формулярной системы в здравоохранении России свидетельствуют, что она может явиться основой для создания эффективной профессиональной службы, а формулярный комитет МЗСР РФ и РАМН, учитывающий клинические, экономические и организационные аспекты при мониторировании ситуации в системе охраны здоровья населения, формирующий ответственные решения по его реформированию – прообразом управляющего центра ПАС.
Функциональные направления деятельности федерального формулярного патологоанатомического комитета МЗСР РФ и РАМН, как государственно-общественного управляющего центра ПАС:
Цель: мониторирование ситуации в ПАС РФ и разработка ответственных предложений по совершенствованию системы.
Задачи:
1. Получение и анализ материалов от формулярных патологоанатомических комитетов (комиссий) субъектов РФ, ведомственной медицины, НИИ МЗСР РФ и РАМН:
- статистические отчеты и индикативные показатели качества диагностической и лечебной
деятельности учреждений здравоохранения (УЗ), патоморфологической диагностики и
экспертизы учреждений/подразделений ПАС;
- стандарты, методические рекомендации по специальностям патологическая анатомия
и гистология, разработанные в учреждениях/подразделениях ПАС субъектов федерации,
ведомств, НИИ;
- предложения по совершенствованию деятельности ПАС.
2. Участие в работе лицензионных и аккредитационных, сертификационных комиссий.
3. На основе анализа вышеприведенных данных:
- разработка и внедрение федеральных документов стандартизации по различным
направлениям деятельности ПАС;
- формирование предложений по совершенствованию и реформированию системы;
- разработка и внедрение новых технологий в патоморфологической диагностике;
- разработка и внедрение индикаторов качества лечебно-диагностического процесса в ЛПУ
на основе клинико-патологоанатомических сопоставлений;
- разработка и внедрение индикаторов качества патоморфологических исследований;
- участие в разработке учебных планов и программ подготовки и совершенствования врачей-
патологоанатомов и их помощников;
- участие в разработке нормативных документов по порядку лицензирования, аккредитации
учреждений/подразделений ПАС и сертификации патологоанатомических услуг и работ;
- оказание консультативной помощи, в том числе на основе принципов телепатологии;
- представление в МЗ СР РФ предложений по совершенствованию деятельности ПАС.
Состав федерального управляющего патологоанатомического центра, взаимосвязи между его структурными компонентами и управляющими формулярными патологоанатомическими комитетами (комиссиями) субъектов федерации представлены на схеме 1.
Схема 2 учитывает как структурные компоненты формулярного патологоанатомического комитета управления здравоохранения субъекта федерации, так и их взаимосвязи между собой, с управляющим патологоанатомическим центром МЗСР РФ и РАМН, учреждениями (подразделениями) ПАС, расположенными на соответствующей территории.
Функциональные направления деятельности формулярного патологоанатомического комитета субъекта РФ:
Цель: мониторирование ситуации в ПАС субъекта РФ и разработка ответственных предложений по совершенствованию системы.
Задачи:
1. Получение и анализ материалов от учреждений и подразделений ПАС, действующих на территории субъекта РФ:
- статистические отчеты и индикативные показатели качества диагностической и лечебной
деятельности УЗ на основе клинико-анатомических сопоставлений, патоморфологической
диагностики и экспертизы в учреждениях/подразделениях ПАС;
- стандарты, методические рекомендации по специальностям патологическая анатомия
и гистология, разработанные в учреждениях и подразделениях ПАС
(учрежденческие стандарты);
- предложения по совершенствованию деятельности ПАС.
2. Участие в работе лицензионных и аккредитационных комиссий, в системе добровольной
Схема 1. Управляющий центр патологоанатомической службы
системы охраны здоровья населения
Российской Федерации (см. в оригинале)
Схема 2. Управляющий центр патологоанатомической службы при
Управлении здравоохранения субъекта РФ (см. в оригинале)
сертификации работ и услуг по специальности патологическая анатомия.
3. На основе проведенного анализа вышеприведенных данных:
- формирование предложений по совершенствованию и реформированию системы;
- создание программы совершенствования и интеграции деятельности учреждений и подразделений ПАС территории и ее реализация;
- создание эффективной системы консультативной помощи в территориальной системе ПАС, включая телепатологические консультации;
- формирование заказа на подготовку, профессиональное усовершенствование патологоанатомов, их помощников и предложений по совершенствованию системы подготовки кадров;
- разработка и внедрение стандартов патоморфологических исследований для учреждений, подразделений ПАС субъекта федерации;
- представление в формулярный патологоанатомический комитет РФ статистических отчетов и индикативных показателей качества диагностической и лечебной работы УЗ территории, а также деятельности ПАС субъекта федерации;
- представление в управление здравоохранения субъекта федерации предложений по совершенствованию деятельности ПАС.
Патологоанатомическая служба как система может быть жизнеспособной при наличии достаточных ресурсов. Их же на сегодняшний день выделяется явно недостаточно. Это приводит к тому, что как в муниципальных, так и государственных учреждениях, подразделениях ПАС дорогостоящие патоморфологические исследования, в частности иммуноморфологические, осуществляются за счет личных средств граждан, а банальные медицинские работы и услуги нередко проводятся с нарушениями стандартов их выполнения. Актуальными в ПАС остаются проблемы низкой укомплектованности кадрами, систематическая чрезмерная рабочая перегрузка, профессиональная изоляция патологоанатомов, особенно в ПАО 3-й категории муниципальных учреждений здравоохранения [4,5]. Наконец, качество патоморфологических исследований может быть достигнуто лишь при адекватной оплате труда в ПАС - с учетом не только количественных показателей диагностической и экспертной деятельности, но и соответствия их результатов стандартным требованиям.
ЛИТЕРАТУРА
1.Авксентьева М.В., Воробьев П.А. Проблемы реформирования специализированной медицинской помощи в Российской Федерации//Проблемы стандартизации в здравоохранении – 2006. - №6. – С. 3-6.
2. Воробьев П.А. Качество в здравоохранении: новые подходы к управлению медицинской помощью и образованию медицинских работников//Стандартизация в здравоохранении, технология внедрения стандартов оказания медицинской помощи в практическое здравоохранение. Челябинск, 2007. – С. 1-19.
3. Воробьев П.А. Приказ как зеркало бессистемности нашего здравоохранения//Вестник московского городского общества терапевтов – Московский доктор – 2008. - №5(70). – С. 10.
4. Мишнев О.Д., Кравченко Э.В., Трусов О.А., Щеголев А.И. Анализ результатов работы патологоанатомической службы Российской Федерации за период с 2000 по 2005 год//Омский научный вестник – 2007. - №3[61]. С. 28-34.
5. Мишнев О.Д., Трусов О.А., Кравченко Э.В., Щеголев А.И. Вопросы организации патологоанатомической службы//Заместитель главного врача – лечебная работа и медицинская экспертиза – 2007. - №4(11). С. 5-10.
6. Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Варшавский В.А., и др. Виды работ (медицинских) услуг и перечень учетно-отчетной медицинской документации патологоанатомического учреждения (подразделения)//Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении: сборник нормативно-методических документов по вопросам патологоанатомических (патоморфологических) исследований/Под общей редакцией Р.У. Хабриева, М.А. Пальцева. Выпуск I. М. Медицина для всех, 2006. – С. 209-255.
7. Пальцев М.А., Коваленко В.Л. Права и интересы потребителей патологоанатомических услуг – их реализация в российском здравоохранении//Омский государственный вестник – 2007. - №3 [61]. – С. 36-40.
8. Deming W.E. (Деминг У.Э.) Выход из кризиса. Тверь, 1994, 497 с.
В этой связи позволю себе напомнить об опубликованной нами (Коваленко В.Л. и Кокшаровым В.Н.) работе:
Архив патологии, 2009, №2. - С. 52-55.
В.Л. Коваленко ¹, В.Н. Кокшаров ²
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ СЛУЖБА СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ – КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОЗДАНИЯ
1ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава;
2ОГУЗ «Челябинское областное патологоанатомическое бюро», 454076, Челябинск
В отечественной медицине патологоанатомическая служба (ПАС) традиционно считается важным и необходимым компонентом системы оказания медицинской помощи населению. При этом ПАС определяется «как система организаций (учреждений) здравоохранения, осуществляющих прижизненную и посмертную патоморфологическую диагностику болезней и контроль качества лечебно-диагностического процесса» [“Из правил функционирования системы добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических исследований в здравоохранении”, утвержденных Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения 5 августа 2005г.]. Представленное определение ПАС нельзя считать полным – в нем отражены лишь некоторые структурно-функциональные компоненты «службы», не указана общая цель и перечислена лишь часть выполняемых ею задач [6]. О.Д Мишнев и соавт. [5] считают, что патологоанатомическая служба в российском здравоохранении представляет собой систему мероприятий и материальных ресурсов, направленных на улучшение лечебно-диагностической работы и повышение качества оказания медицинской помощи населению. В формирующейся в нашей стране бюджетно-страховой системе охраны здоровья населения с перспективным преимущественно одноканальным ее финансированием по страховому принципу, демократическим государственно-общественным управлением должны изменяться и подходы к созданию эффективно функционирующей патологоанатомической службы. Следует учесть, что в этой системе единый комплексный механизм регулирования качества определенных медицинских работ и услуг предусматривает следующую последовательность действий: стандартизация – аккредитация учреждений и подразделений ПАС, сертификация выполняемых услуг – выдача сертификатов соответствия – лицензирование – выдача лицензии – наличие в каждой организации функционирующего менеджмента качества выполнения медицинских услуг.
При создании профессиональных служб в системе здравоохранения по предложению Формулярного комитета РАМН (2006г.) учитывается ряд положений [2]:
- общедоступность своевременной качественной медицинской помощи;
- справедливость в получении медицинской помощи;
- однозначность и конкретизация гарантий объемов услуг за счет консолидированных средств государства на основе стандартов;
- паритетность значимости технологий, применительно к патоморфологическим исследованиям – адекватность методических приемов сложности решаемых диагностических и экспертных задач;
- рациональное использование ресурсов: доказательства эффективности, клинико-экономический анализ;
- обеспечение преемственности на всех этапах лечебно-диагностического процесса;
- формирование конкурентной среды, возможность выбора интегральными потребителями [7] организаций, имеющих не только лицензию, но и сертификат соответствия, подтверждающие высокое качество выполняемых патоморфологических исследований;
- сочетание экономической и моральной мотивации медицинского персонала; оплата с учетом результативности и качества медицинских работ и услуг.
При формировании и создании условий для эффективного функционирования патологоанатомической службы в здравоохранении следует также исходить из следующих системообразующих принципов:
1) наличие нормативно-правовой базы для функционирования службы;
2) наличие общей цели;
3) система должна иметь управляющий центр/центры;
4) компоненты (медицинские организации) службы в своей деятельности должны быть взаимосвязаны и интегрированы;
5) система должна работать при взаимодействии ее компонентов, требования потребителей патологоанатомических услуг – определяют ее развитие;
6) обеспечение жизнеспособности системы достаточными ресурсами.
Необходимо отметить, что системной нормативно-юридической базы для проведения патоморфологических исследований в Российской Федерации до настоящего времени не создано. Законодательные акты касаются лишь некоторых сторон аутопсийного раздела деятельности, они фрагментарны, игнорируют интересы общества по выявлению и профилактике социально значимых болезней; приказы же Министерства здравоохранения и социального развития (МЗСР) РФ по организации и осуществлению услуг по специальности патологическая анатомия, также фрагментарны, противоречивы, имеют лишь рекомендательный характер, как и законы нуждаются в комментариях – разъяснениях при их исполнении. В этом плане представляется более целесообразным, с учетом опыта советского и российского здравоохранения, не создание новых приказов, по ПАС в том числе («эра приказов в управлении здравоохранения кончилась»), а разработка и принятие Медицинского Кодекса – многостраничного и многотомного документа, в котором отражены все проблемы современной системы оказания медицинской помощи и предупреждения заболеваний; этот свод законов следует постоянно модифицировать. Медицинский Кодекс следует разрабатывать на основе консенсуса между учеными и практическими врачами различных специальностей, ориентируясь на принципы индустриальной модели управления здравоохранением [1,2,8]
Главной целью патологоанатомической службы с момента появления этого понятия считалось улучшение лечебно-диагностической деятельности и повышение качества медицинской помощи населению [5]. На современном этапе несомненно требуется внести уточнение в формулировку общей цели ПАС, как слагаемого системы оказания медицинской помощи населению с учетом:
- номенклатуры работ и услуг в здравоохранении, утвержденной зам. министра МЗ и СР РФ 12.06.2004г., где патологоанатомические исследования трупа, проведение и интерпретация результатов биопсийной и секционной диагностики отнесены к «патологоанатомическим работам», а морфологические (гистологические) и цитологические исследования биопсийно-операционных материалов и последов - к «простым медицинским исследованиям», входящим в состав сложных и комплексных медицинских услуг, оказываемых пациенту при проведении терапевтической, хирургической и других видах медицинской помощи; в этом плане лицензия на осуществление работ и услуг по «патологической анатомии», полученная учреждением здравоохранения, практически переводит врача-патологоанатома в параклиницисты;
- перехода от патерналистской концепции взаимоотношений больной-врач на модель равнопартнерских взаимоотношений, базирующихся на демократических принципах и направленных на охрану прав, законных и личных интересов пациента при оказании ему медицинской помощи;
- сформированной концепции «интегральный потребитель патологоанатомических услуг» в современной системе здравоохранения [7], учитывающей объективный процесс переплетения прав, интересов пациента в получении качественной медицинской помощи, а также ожиданий группы медицинских работников, заинтересованных в получении результатов патоморфологических исследований, соответствующих современным стандартам; лечащий врач в этой группе (наряду с врачами-специалистами, руководством учреждения здравоохранения, управления здравоохранения территории), а также пациент, его близкие, законный представитель - выступают основными потребителями, заинтересованными в высоком качестве работ и услуг патологоанатомического учреждения (подразделения).
Исходя из изложенного, общая цель ПАС может быть определена как обеспечение условий для качественного оказания первичной (амбулаторно-поликлинической, скорой, стационарной), специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи на основе представления заказчикам-потребителям патологоанатомических услуг (работ) результатов патоморфологических исследований биопсийно-операционных и аутопсийных материалов и клинико-патологоанатомических сопоставлений, выполняемых с учетом требований современных документов стандартизации в лицензированных и сертифицированных учреждениях (подразделениях) службы.
Патоморфологические исследования в здравоохранении России проводятся в большинстве случаев в патологоанатомических отделениях (ПАО) муниципальных, государственных УЗ, в патологоанатомических бюро (ПАБ), соответствующих организациях ведомственной медицины. Совершенствование, координация и интеграция деятельности компонентов ПАС – ее структур различных категорий мощности, подчиненности и финансирования не только в отдельном субъекте РФ, но даже крупного городского округа, муниципального района, (особенно с учетом рекомендательного характера нормативных документов МЗСР России, управлений здравоохранения субъектов РФ) - задача крайне сложная и зачастую невыполнимая. Как нам видится, одним из направлений по устранению этого недочета может быть создание в субъектах РФ централизованного патологоанатомического бюро или нескольких бюро, подотчетных соответствующему территориальному управлению здравоохранения и финансируемых по результатам выполнения работ и услуг из бюджета субъекта Федерации. Основанием для такой формы организации ПАС является отнесение работ (услуг) по специальности патологическая анатомия к стационарной специализированной помощи, финансируемой из бюджета субъектов РФ (приказ МЗСР РФ № 323 от 10.05.2007 г. “Об утверждении порядка организации работ и услуг … при осуществлении медицинской помощи”).
Как указывалось выше, одним из ведущих системообразующих принципов эффективного функционирования ПАС является наличие в ней управляющих центров как федерального уровня, так и систем здравоохранения субъектов федерации. При создании таких управляющих центров патологоанатомической службы необходимо учитывать положения индустриальной модели менеджмента W.E. Deming [8] в здравоохранении, перспективы государственно-общественного управления охраны здоровья населения в нашей стране, сочетающих в себе положительные стороны бюрократической, профессиональной и информационно-коммуникационной моделей управления. Вряд ли можно считать «командующими» в ПАС главных внештатных патологоанатомов, не имеющих соответствующих «штабов». В частности, организационно-методические и консультативные отделения функционируют лишь в отдельных ПАБ управлений здравоохранения субъектов Федерации; до настоящего времени не воссоздан научно-методический и организационно-методический патологоанатомический центр, как подразделение НИИ морфологии человека РАМН; не разработаны принципы координации и интеграции деятельности главных внештатных патологоанатомов и Президиума Российского общества патологоанатомов, его территориальных правлений.
Почти 15 лет существования формулярной системы в здравоохранении России свидетельствуют, что она может явиться основой для создания эффективной профессиональной службы, а формулярный комитет МЗСР РФ и РАМН, учитывающий клинические, экономические и организационные аспекты при мониторировании ситуации в системе охраны здоровья населения, формирующий ответственные решения по его реформированию – прообразом управляющего центра ПАС.
Функциональные направления деятельности федерального формулярного патологоанатомического комитета МЗСР РФ и РАМН, как государственно-общественного управляющего центра ПАС:
Цель: мониторирование ситуации в ПАС РФ и разработка ответственных предложений по совершенствованию системы.
Задачи:
1. Получение и анализ материалов от формулярных патологоанатомических комитетов (комиссий) субъектов РФ, ведомственной медицины, НИИ МЗСР РФ и РАМН:
- статистические отчеты и индикативные показатели качества диагностической и лечебной
деятельности учреждений здравоохранения (УЗ), патоморфологической диагностики и
экспертизы учреждений/подразделений ПАС;
- стандарты, методические рекомендации по специальностям патологическая анатомия
и гистология, разработанные в учреждениях/подразделениях ПАС субъектов федерации,
ведомств, НИИ;
- предложения по совершенствованию деятельности ПАС.
2. Участие в работе лицензионных и аккредитационных, сертификационных комиссий.
3. На основе анализа вышеприведенных данных:
- разработка и внедрение федеральных документов стандартизации по различным
направлениям деятельности ПАС;
- формирование предложений по совершенствованию и реформированию системы;
- разработка и внедрение новых технологий в патоморфологической диагностике;
- разработка и внедрение индикаторов качества лечебно-диагностического процесса в ЛПУ
на основе клинико-патологоанатомических сопоставлений;
- разработка и внедрение индикаторов качества патоморфологических исследований;
- участие в разработке учебных планов и программ подготовки и совершенствования врачей-
патологоанатомов и их помощников;
- участие в разработке нормативных документов по порядку лицензирования, аккредитации
учреждений/подразделений ПАС и сертификации патологоанатомических услуг и работ;
- оказание консультативной помощи, в том числе на основе принципов телепатологии;
- представление в МЗ СР РФ предложений по совершенствованию деятельности ПАС.
Состав федерального управляющего патологоанатомического центра, взаимосвязи между его структурными компонентами и управляющими формулярными патологоанатомическими комитетами (комиссиями) субъектов федерации представлены на схеме 1.
Схема 2 учитывает как структурные компоненты формулярного патологоанатомического комитета управления здравоохранения субъекта федерации, так и их взаимосвязи между собой, с управляющим патологоанатомическим центром МЗСР РФ и РАМН, учреждениями (подразделениями) ПАС, расположенными на соответствующей территории.
Функциональные направления деятельности формулярного патологоанатомического комитета субъекта РФ:
Цель: мониторирование ситуации в ПАС субъекта РФ и разработка ответственных предложений по совершенствованию системы.
Задачи:
1. Получение и анализ материалов от учреждений и подразделений ПАС, действующих на территории субъекта РФ:
- статистические отчеты и индикативные показатели качества диагностической и лечебной
деятельности УЗ на основе клинико-анатомических сопоставлений, патоморфологической
диагностики и экспертизы в учреждениях/подразделениях ПАС;
- стандарты, методические рекомендации по специальностям патологическая анатомия
и гистология, разработанные в учреждениях и подразделениях ПАС
(учрежденческие стандарты);
- предложения по совершенствованию деятельности ПАС.
2. Участие в работе лицензионных и аккредитационных комиссий, в системе добровольной
Схема 1. Управляющий центр патологоанатомической службы
системы охраны здоровья населения
Российской Федерации (см. в оригинале)
Схема 2. Управляющий центр патологоанатомической службы при
Управлении здравоохранения субъекта РФ (см. в оригинале)
сертификации работ и услуг по специальности патологическая анатомия.
3. На основе проведенного анализа вышеприведенных данных:
- формирование предложений по совершенствованию и реформированию системы;
- создание программы совершенствования и интеграции деятельности учреждений и подразделений ПАС территории и ее реализация;
- создание эффективной системы консультативной помощи в территориальной системе ПАС, включая телепатологические консультации;
- формирование заказа на подготовку, профессиональное усовершенствование патологоанатомов, их помощников и предложений по совершенствованию системы подготовки кадров;
- разработка и внедрение стандартов патоморфологических исследований для учреждений, подразделений ПАС субъекта федерации;
- представление в формулярный патологоанатомический комитет РФ статистических отчетов и индикативных показателей качества диагностической и лечебной работы УЗ территории, а также деятельности ПАС субъекта федерации;
- представление в управление здравоохранения субъекта федерации предложений по совершенствованию деятельности ПАС.
Патологоанатомическая служба как система может быть жизнеспособной при наличии достаточных ресурсов. Их же на сегодняшний день выделяется явно недостаточно. Это приводит к тому, что как в муниципальных, так и государственных учреждениях, подразделениях ПАС дорогостоящие патоморфологические исследования, в частности иммуноморфологические, осуществляются за счет личных средств граждан, а банальные медицинские работы и услуги нередко проводятся с нарушениями стандартов их выполнения. Актуальными в ПАС остаются проблемы низкой укомплектованности кадрами, систематическая чрезмерная рабочая перегрузка, профессиональная изоляция патологоанатомов, особенно в ПАО 3-й категории муниципальных учреждений здравоохранения [4,5]. Наконец, качество патоморфологических исследований может быть достигнуто лишь при адекватной оплате труда в ПАС - с учетом не только количественных показателей диагностической и экспертной деятельности, но и соответствия их результатов стандартным требованиям.
ЛИТЕРАТУРА
1.Авксентьева М.В., Воробьев П.А. Проблемы реформирования специализированной медицинской помощи в Российской Федерации//Проблемы стандартизации в здравоохранении – 2006. - №6. – С. 3-6.
2. Воробьев П.А. Качество в здравоохранении: новые подходы к управлению медицинской помощью и образованию медицинских работников//Стандартизация в здравоохранении, технология внедрения стандартов оказания медицинской помощи в практическое здравоохранение. Челябинск, 2007. – С. 1-19.
3. Воробьев П.А. Приказ как зеркало бессистемности нашего здравоохранения//Вестник московского городского общества терапевтов – Московский доктор – 2008. - №5(70). – С. 10.
4. Мишнев О.Д., Кравченко Э.В., Трусов О.А., Щеголев А.И. Анализ результатов работы патологоанатомической службы Российской Федерации за период с 2000 по 2005 год//Омский научный вестник – 2007. - №3[61]. С. 28-34.
5. Мишнев О.Д., Трусов О.А., Кравченко Э.В., Щеголев А.И. Вопросы организации патологоанатомической службы//Заместитель главного врача – лечебная работа и медицинская экспертиза – 2007. - №4(11). С. 5-10.
6. Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Варшавский В.А., и др. Виды работ (медицинских) услуг и перечень учетно-отчетной медицинской документации патологоанатомического учреждения (подразделения)//Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении: сборник нормативно-методических документов по вопросам патологоанатомических (патоморфологических) исследований/Под общей редакцией Р.У. Хабриева, М.А. Пальцева. Выпуск I. М. Медицина для всех, 2006. – С. 209-255.
7. Пальцев М.А., Коваленко В.Л. Права и интересы потребителей патологоанатомических услуг – их реализация в российском здравоохранении//Омский государственный вестник – 2007. - №3 [61]. – С. 36-40.
8. Deming W.E. (Деминг У.Э.) Выход из кризиса. Тверь, 1994, 497 с.
