Врач-патологоанатом - это клинический эксперт?

Уважаемые коллеги, как вы считаете: давая заключение о причине смерти умершего, вы выполняете функции клинического эксперта, или нет? Вопрос этот не так прост, как может показаться...

Каким образом заключение о причине смерти умершего относится к экспертизе, хотя бы и клинической? Из чего или из каких документов следует, что врача-патологоанатома кто-то уполномочил проводить именно клиническую экспертизу?

Волжин С. А. пишет: кто уполномочил проводить именно клиническую экспертизу?

Одной из основных задач патологоанатомической службы является контроль качества клинической диагностики и лечения. Разве это не экспертная работа? Тогда разъясните, коллега, что же такое экспертиза?

Уважаемый коллега! Что такое экспертиза можно узнать из интернета, определений масса. Вот хотя бы это.

Экспертиза - деятельность специалистов-экспертов, имеющих соответствующие квалификационные сертификаты и по поручению заказчика оказывают выводы относительно соответствия проектных решений требованиям законодательства, государственным нормам, стандартам, строительным нормам и правилам и несущих ответственность за достоверность предоставленных заключений.

Обратите внимание на "несущих ответственность за достоверность предоставленных заключений". У Вас в протоколе вскрытия есть графа об ответственности, где Вы расписываетесь, наподобие того, как это делают, ну хотя бы, судебно-медицинские эксперты?
То, что написали в порядках, это всё "перепевки" старого, уже отжившего, ибо согласно известному ФЗ патологоанатомическое вскрытие проводится врачами соответствующей специальности для получения данных о причине смерти и диагнозе, но ведь нигде в законе не говорится о контроле со стороны патологоанатома качества как клинической диагностики, так и лечения. Если больной умер, то лечение уже было неэффективным.
"Не умножайте сущности сверх необходимого" уважаемый коллега.

Тогда объясните мне, в чём цель нашей аутопсийной деятельности? Зачем мы тратим своё время на никому ненужные манипуляции при вскрытиях умерших, а потом ещё и нервы, когда отстаиваем свой диагноз на клинико-анатомических конференциях? Получается, что востребована лишь прижизненная диагностика и гистологическая верификация диагнозов..

А разве патологоанатом должен определять цель аутопсийной (да и не только) работы? В первую очередь это должен сделать лечащий врач - нужно ему вскрытие (в данном случае как инструмент) или нет, причём обязательно в письменной форме. Если лечащий врач считает, что ему всё понятно, то вопрос проводить или не проводить вскрытие (но уже с какой целью - правильно контрольной) должно решать не некое уполномоченное лицо, а лицо, которое несёт прямую ответственность за контроль за качеством работы медицинского учреждения (а это, как правило, зам главного врача по лечебной работе). Всё это называется внутренним контролем, а вскрытие лишь инструмент внутреннего контроля, причём контролёром выступает не сам патологоанатом, а лицо его назначающее и, соответственно, исходя из результатов, раздающее всем сёстрам по серьгам. Наверное, примерно как-то так должно выглядеть. Думаю, что право назначать вскрытие, должно быть и у страховых компаний, а также и у родственников умершего, разумееется за плату.

Волжин С. А. пишет:контролёром выступает не сам патологоанатом, а лицо его назначающее и, соответственно, исходя из результатов, раздающее всем сёстрам по серьгам. Наверное, примерно как-то так должно выглядеть. Думаю, что право назначать вскрытие, должно быть и у страховых компаний, а также и у родственников умершего, разумееется за плату.

А вот с этим, уважаемый коллега Волжин, я категорически не согласен! Именно патологоанатом, и только он, отвечает за заключение о причине и механизме наступления смерти пациента. И именно поэтому у врача-патологоанатома есть право не согласиться с выводами комиссии по летальности и с мнением клинико-анатомической конференции. И в суде (если вдруг возникнет подобная необходимость, тьфу-тьфу-тьфу конечно ) патологоанатом лично отвечает за свои выводы. А потому никто роль контролёра с патологоанатомической службы не снимал, со времен Давыдовского и по сей день.

Уважаемый коллега! Если Вам трудно набрать в браузере и посмотреть,что значит слово "контролёр" то вот вам определение этого слова.

КОНТРОЛЕР
лицо, обладающее полномочиями контролировать, проверять правильность, обоснованность, законность действий организаций, учреждений, государственных органов, граждан.

Райзберг Б.А., Лозовский Л.Ш., Стародубцева Е.Б.. Современный экономический словарь. — 2-е изд., испр. М.: ИНФРА-М. 479 с.. 1999.

Разве у Вас есть эти полномочия? Если Вам непонятно, то это значит то, что Вы сами должны брать все истории болезни умерших и решать кого из них вскрывать без всякой санкции. В своё время право запретить выдачу тела без вскрытия было дано начальнику патологоанатомического бюро. Вот поэтому начальник патологоанатомического бюро в какой-то мере выполнял контролирующие функции.
Вы же, коллега несёте ответственность за достоверность предоставляемой информации, причём уголовную только в том случае, если Ваши действия привели к сокрытию уголовного преступления, и отвечать Вы будете по соответствующей статье за сокрытие преступления, причём должно быть доказано, что Вы это сделали умышленно.
Правда теперь протоколы подписываются двумя лицами, врачом-патологоанатомом и заведующим отделением, так что ответственность теперь не только на Вас одном лежит. Вот так-то, уважаемый коллега!

Если делать упор на ответственности эксперта, то можно потерять суть самой экспертизы. Экспертиза – это прежде всего проверка соответствия (предмета, деятельности) эталону, стандарту. Осуществляет экспертизу компетентное лицо (группа лиц).
Мне больше импонирует такое определение термина экспертиза: «Под экспертизой понимается изучение специалистом (или группой специалистов) вопроса, требующего для своего решения специальных знаний в какой-либо области науки, техники, искусства и др., с вынесением определенного суждения – заключения» (Энциклопедический словарь медицинских терминов. – М.: Советская энциклопедия, 1984. – Т. 3. – С. 304).

Традиционная патологоанатомическая практика представляла собой деятельность, соответствующую приведенному выше определению экспертизы – в заключениях, диагнозах, эпикризах врача-патологоанатома содержались как характеристика патологических процессов, танатогенеза, так и оценка качества оказанной медицинской помощи.
В предыдущем Федеральном законе «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (от 1 декабря 2004г. № 151-ФЗ) в статье 48, регламентировавшей порядок проведения патологоанатомических вскрытий, допускалась возможность проведения независимой медицинской экспертизы по требованию членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего (в порядке, предусмотренном статьей 53 данного закона). В обеих статьях отсутствовал термин «независимая патологоанатомическая экспертиза», но за счет перекрестных ссылок можно было прийти к выводу, что проведение таковой возможно…
В новом законе "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ) в статье 58 приведен следующий перечень медицинских экспертиз:
1) экспертиза временной нетрудоспособности;
2) медико-социальная экспертиза;
3) военно-врачебная экспертиза;
4) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;
5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;
6) экспертиза качества медицинской помощи.
При этом ст.67 определяет, что:
- «заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу…родственнику … законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи…»
- «..супругу…родственнику …законному представителю умершего предоставляется право пригласить врача-специалиста…для участия в патолого-анатомическом вскрытии»
- «заключение о результатах патолого-анатомического вскрытия может быть обжаловано в суде…в порядке, установленном законодательством Российской Федерации».
В статье 64. проведение экспертизы качества медицинской помощи регламентировано следующим образом:
1. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
3. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.
4. Экспертиза качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В повседневной клинической практике лечащие врачи стационара или врачи амбулаторного поликлинического приема (обычно узко специализированных учреждений здравоохранения – онкологических, инфекционных…) нередко обращаются в прикрепленные патологоанатомические учреждения/подразделения с просьбой проведения повторного исследования по материалам первичного прижизненного морфологического исследования. А руководители учреждений здравоохранения или органов управления здравоохранением различного уровня (их заместители), а также представители правоохранительных органов обращаются с просьбой проведения повторного исследования по материалам первичного посмертного морфологического исследования. Реже с аналогичными просьбами обращаются сами пациенты или их законные представители.
Повторные патологоанатомические исследования по материалам первичных исследований обычно выполняют врачи более высокой квалификации, нередко с привлечением дополнительных морфологических методов исследования.
Такой вид деятельности смело можно отнести к экспертизе, поскольку осуществляющий ее врач невольно вынужден проверять соответствие технологии и результата первичного диагностического процесса существующим стандартам. Данный процесс нередко завершается внесением дополнений в первичное патологоанатомическое заключение и даже его сменой. Т.е., по сути, это экспертиза качества первичного патологоанатомического исследования.
Кроме того, патологоанатом-эксперт в ходе повторного аутопсийного исследования должен заново провести клинико-анатомические сопоставления и высказать суждение о качестве лечебно-диагностического процесса.
Такой вид деятельности (должностная обязанность врача-патологоанатома) был закреплен в предыдущих нормативных документах, регламентирующих патологоанатомические исследования, прописан он и в проекте порядка патологоанатомических вскрытий: «2. Патологоанатомическое вскрытие – посмертное патологоанатомическое исследование внутренних органов и тканей трупа с целью установления причин смерти, патологоанатомического диагноза, выявления дефектов оказания медицинской помощи и проведения клинико-анатомического анализа.»
С учетом выше сказанного представляется, что как новый закон «Об основах…», так и проект порядка о патологоанатомических исследованиях не полностью отражают медицинскую действительность.

Вообще-то вопрос несколько в другом, уважаемый коллега Кокшаров В. Н., а именно после вскрытия врач-патологоанатом формулирует заключение о причине смерти. Так вот эта функциональная обязанность врача-патологоанатома даёт ему право считать себя клиническим экспертом или нет. А вы в своём сообщении пишите несколько про другое, и местами весьма спорное.
Лично мне нравится определение экспертизы, где в числе прочих говорится и об ответственности лица, проводящего экспертизу. Поверьте, как только речь заходит об ответственности, количество лиц давать, ну хотя бы и заключения, сразу резко уменьшается.

Уважаемый Волжин С.А., при производстве вскрытий в ваши обязанности входит не просто формулировка заключения о причине смерти, а как в проекте порядка : «... установление причин смерти, {формулировка}патологоанатомического диагноза, выявление дефектов оказания медицинской помощи и проведение клинико-анатомического анализа.»

Проводя клинико-анатомические параллели и выявляя дефекты оказания медицинской помощи, вы кем себя позиционируете?
Самозванцем или уполномоченным обученным специалистом со специальными навыками?
И хотя окончательное суждение, последнее слово за мнением коллег (решением комиссии, конференции), но все равно первоначально делаем выводы, высказываем суждение об адекватности оказания медицинской помощи мы.
Далее, если вам приходится высказывать суждение о правильности проведенного первичного патологоанатомического исследования, то чем принципиально этот процесс отличается от предыдущего?

Конечно вы не клиницист и не клинический эксперт, вы эксперт-патологоанатом. Кстати, при правильно поставленной работе, налаженном взаимодействии, патологоанатом(эксперт) может заручаться поддержкой (т.е. получать консультацию) опытного врача-клинициста. Оптимально - приглашение в качестве рецензентов независимых клиницистов-экспертов.

В новом порядке ни слова об этом. Много мелких подробностей, но реального порядка, алгоритма деятельности (на мой взгляд)нет...

Да, Вы правы, уважаемый Виктор Николаевич, нет порядка. Но должен Вам заметить, что Вы опять выходите за рамки вопроса.
Вои собственно вопрос.

Уважаемые коллеги, как вы считаете: давая заключение о причине смерти умершего, вы выполняете функции клинического эксперта, или нет?

На вопрос надо просто ответить, да или нет!

Разве это не прямой ответ?

"Конечно вы не клиницист и не клинический эксперт, вы эксперт-патологоанатом."

А что, этот форум должен состоять из "да или нет" и только?

Интересная дискуссия получилась, жаль,правда, что участвовали в ней всего несколько человек - остальных видимо эта тема не затронула Статус эксперта (эксперта-патоморфолога)на мой взгляд необходим именно для наведения порядка в вопросах статистики причин заболеваемости и смертности - собственно для этого и создавалась наша служба. Необходимо исключать давление чиновников от здравоохранения на решение этих вопросов, так сказать "подгонку" показателей под желаемые и спускаемые из министерства цифры. И данный статус, при правильном его использовании патологоанатомами, поможет нам в решении этих проблем.

То, что мы позиционируем себя специалистами (экспертами) в плане клинико-анатомических сопоставлений - это один аспект, другой - если такое понимание у чиновников, законодателей... Судя по "Основам законодательства..." - нет такого понимания, как нет как таковой независимой патологоанатомической службы.

Вопрос, существует ли независимая патологоанатомическая служба в других странах?

Кокшаров В.Н. пишет:Разве это не прямой ответ?

"Конечно вы не клиницист и не клинический эксперт, вы эксперт-патологоанатом."

А что, этот форум должен состоять из "да или нет" и только?

А что, уважаемый Виктор Николаевич, у нас уже в номенклатуре есть и такое - "эксперт-патологоанатом"? И конечно же этот форум не не должен состоять из одних только "да" или "нет", можно объяснить почему Вы сказали "да" или почему "нет".

Даже давая заключение о смерти причине смерти патологоанатом не выполняет функции клиничесского эксперта, ибо в функции клинического эксперта не входит, и никогда не входила, обязанность давать заключение о причине смерти. У клинического эксперта совершенно другие функции.

Волжин С. А. пишет:А что, уважаемый Виктор Николаевич, у нас уже в номенклатуре есть и такое - "эксперт-патологоанатом"?

Так может быть стоит поднять этот вопрос в новых правилах? Иначе странная функция у врача-патологоанатома: с одной стороны именно он, путём сличения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, выставляет их расхождение или совпадение, а с другой стороны - никакой он не эксперт... Тогда почему патологоанатому отведена такая роль? Вроде бы и выявляет ошибки диагностики, научно-практически обосновывает своё заключение, но при этом оно не является экспертным.. Т.е. патологоанатому уже по определению уготована роль "врага народа"?

2. Патолого-анатомическое вскрытие – посмертное патологоанатомическое исследование внутренних органов и тканей трупа с целью установления причин смерти, патологоанатомического диагноза, выявлению дефектов оказания медицинской помощи и проведения клинико-анатомического анализа.

Это из порядка проведения патологоанатомического вскрытия (последней редакции). Если грамотно не могут написать определение, то нельзя и заниматься тем, о чём Вы пишите. Это первое.
Второе. Вы так и не обосновали необходимость наименования врача-патологоанатома врачом-экспертом-патологоанатом, как впрочем и другие, ибо закон, в котором фигурировало понятие патологоанатомической экспертизы, был отвергнут.
Стоило ли снова поднимать эту тему, если Вы не занимаетесь только троллингом?

Волжин С. А. пишет:Стоило ли снова поднимать эту тему, если Вы не занимаетесь только троллингом?

Некорректное замечание, уважаемый коллега. А тему эту поднял потому, что в последние лет 10 замечаю резкое снижение авторитета врача-патологоанатома в клинике, патологоанатомическую службу теперь называют "параклинической". Потому и считаю, что статус эксперта (а ответственность за решение о правильности или ошибочности диагностики и лечения пациента разве не предполагает этот статус?), так вот - это позволит изменить сложившееся в последнее время положение.

Давайте вначале перечислим устанавливаемые с помощью вскрытий и клинико-анатомических сопоставлений дефекты диагностики и лечения:
а) расхождение по основному заболеванию
б) расхождение по смертельному осложнению
в) расхождение по сопутствующему заболеванию
г) запоздалая диагностика основного заболевания (при его правильном распознавании)
д) запоздалая диагностика ведущего (смертельного) осложнения (при его правильном распознавании)
е) поздняя (несвоевременная) госпитализация
ж) обнаружение ятрогенной патологии.

Такого рода деятельность требует специальных знаний, навыков и может быть выполнена только определенным специалистом.

Исходя из выше приведенного определения, «…изучение специалистом вопроса, требующего для своего решения специальных знаний в какой-либо области науки, техники, искусства и др., с вынесением определенного суждения – заключения…» называется экспертизой, а специалист ее осуществляющий, стало быть экспертом.

Кстати, ятрогению мало выявить, надо определить ее роль в танатогенезе и место в п/а диагнозе, для чего штудируется вся медицинская документация от корочки до корочки, прочитывается куча литературных источников и порой на это тратится больше времени, чем на само вскрытие и оформление протокола.

То, что экспертная работа патологоанатома перепроверяется «коллегиальным умом» не умаляет его подготовительной экспертной деятельности.

В задачу ни одной из клинических специальностей не входит осуществление клинико-анатомических сопоставлений, на основании которых ставится диагноз, высказывается обобщенное суждение.

Если судебно-медицинский эксперт, производя вскрытие по заданию органа дознания, прокуратуры или суда, устанавливая род, причину и механизм смерти является экспертом, то врач патологоанатом, осуществляя то же самое по заданию врачей-клиницистов, таковым не является – не странно ли это.

VolniyVeter пишет:

Волжин С. А. пишет:Стоило ли снова поднимать эту тему, если Вы не занимаетесь только троллингом?

Некорректное замечание, уважаемый коллега. А тему эту поднял потому, что в последние лет 10 замечаю резкое снижение авторитета врача-патологоанатома в клинике, патологоанатомическую службу теперь называют "параклинической". Потому и считаю, что статус эксперта (а ответственность за решение о правильности или ошибочности диагностики и лечения пациента разве не предполагает этот статус?), так вот - это позволит изменить сложившееся в последнее время положение.

Вообще-то это не замечание, уважаемый коллега, а вопрос. Ну да ладно. Тогда Вам встречные вопросы.

1. Что Вы поразумеваете под авторитетом врача-патологоанатома в клинике, который резко снизился?
2. Каким образом придание статуса эксперта врачу-патологоанатому поднимет авторитет последнего в клинике?
3. Что в Вашем понимании значит патологоанатомическая служба?
4. Почему, по Вашему мнению, эта служба должна называться клинической, а не параклинической без всяких кавычек?

Ответы типа "потому что гладиолус", а также Ваше молчание будут свидетельствовать о ..., ну, Вы поняли.

Виктор Николаевич, но ведь никакого задания от врачей-клиницистов-то и нет. А то, что Вы написали есть самочинно присвоенное себе патологоанатомами функция. Кстати, судебно-медицинский эксперт не отходит от тех вопросов, которые выставлены в соответствующем постановлении, и сам он их (вопросы) не выставляет. В этом и суть экспертизы. Привлечение специалиста, причём соответствующего профиля, для решения вопроса, вынесения заключения или своего суждения на поставленные вопросы.

При таком раскладе врачи всех других специальностей "самочинно присвоили себе функции" - т.е. нет никаких исторически сложившихся медицинских традиций, нет никакой регулирующей государственной функции, а существует совершенно стихийный процесс выделения специальностей просто ради существования, что бы была кормушка для той части людей в белых халатах, в которых горит неистребимая страсть покопаться в...

Для понимания высокого предназначения патологической анатомии в современной медицине рекомендую в спешном порядке познакомиться с материалами выступления А.Э. Мациониса!

Кокшаров В.Н. пишет:Для понимания высокого предназначения патологической анатомии в современной медицине рекомендую в спешном порядке познакомиться с материалами выступления А.Э. Мациониса!

Для понимания высокого предназначения биохимии, патологической физиологии, клинической фармакологии, рентгенологии и так далее по списку (нужное вставить) в современной медицине также рекомендую Вам в спешном порядке познакомится с материалами корифеев этих дисциплин.

Ну а если серьёзно, то получается, что Вы никак не можете сформулировать необходимость придания статуса эксперт врачу-патологоанатому и именно поэтому прибегаете к таким вот приёмам. Тем более, что вопрос не о высоком предназначении патологической анатомии.