ПАТОЛОГ

Данный форум НЕ ЯВЛЯЕТСЯ официальным форумом главного внештатного специалиста патологоанатома Минздрава России.

Форум является сугубо общественной инициативой, не подконтрольной никому из должностных лиц, а также никакому административному или общественному органу.

Форум НЕ ОБЛАДАЕТ статусом официального органа, НЕ УПОЛНОМОЧЕН отражать позицию главного внештатного специалиста патологоанатома Минздрава России или коллективную позицию рабочей группы при главном внештатном специалисте патологоанатоме Минздрава России, или профильной комиссии по специальности "патологическая анатомия" экспертного совета Минздрава России.

Ни один из пользователей форума НЕ МОЖЕТ выступать на его страницах от имени главного внештатного специалиста патологоанатома Минздрава России, или позиционировать свое личное мнение как коллективное мнение рабочей группы при главном внештатном специалисте патологоанатоме Минздрава России, или профильной комиссии по специальности "патологическая анатомия" экспертного совета Минздрава России.
ПАТОЛОГ

Независимая общественная инициатива по профессиональному обсуждению актуальных вопросов организации патолого-анатомической службы.


    как сказку сделать былью?

    Поделиться

    Шурик

    Город : Ленинград
    Сообщения : 62
    Дата регистрации : 2012-08-13

    как сказку сделать былью?

    Сообщение автор Шурик в 2012-09-26, 08:47

    Коллеги
    Предлагаю некоторые мысли для обсуждения. Я выражаю своё субъективное мнение, и попытаюсь отразить те объективные явления (без учёта номенклатурных классификаций наших учебников), которые присутствуют в нашей отрасли.
    Для того, чтобы обсуждать почему всё так плохо сегодня стоит спросить себя, были ли предпосылки для этого вчера.
    1. При «плохой» советской власти (на момент разрушения нашей Родины) в СССР были три типа патологоанатомических структур: патологоанатомические отделения при ЦРБ, патологоанатомические отделы при региональных, многопрофильных, ведомственных больницах в городах и узкопрофильные отделы при НИИ и проч. Несмотря на медленность логистики в системе присутствовала обязательная преемственность, человек со своими препаратами ехал в региональный центр, где в обязательном порядке получал помощь (у него принимали препараты их консультировали), в т.ч. и онкологическую.
    2. Особенностью того времени (мне кажется), что люди не ездили по всей стране в поисках врача (у нас более менее в пределах страны было примерно одинаковое оснащение).
    3. Другим важным объективным явлением был тот факт, что получив диплом врача, специалист патолог ехал на место работы с определённым объёмом фактологических знаний (две книги Глазунова, а потом Краевского было «за глаза», импортных книг никто в глаза не видел за исключением профильных НИИ), которых ему хватало для спокойного существования. В 9 из 10 случаев на вскрытиях он ставил ИБС или ЦВБ, в 9 из 10 случаев он писал хронический гастрит и всё было отлично (последний 10 случай он слал в региональный центр, там ставили фиброзную гистиоцитому и было всем счастье). Также характерные приписки несуществующих желчных пузырей позволяли оправдывать штат, также приписывались количества срезов что оправдывало расход этилового спирта (который был ещё той валютой). Единственный документ регулировал штатное расписание 4000 кус, 200/160 вскрытий «де юре». Но он же «де факто» обеспечивал экономическое обеспечение лаборатории (деньги реально выплачивали и это всех устраивало).
    4. Другая сторона явления это взаимодействие с клиническими врачами. Особенностью корпорации клинических врачей является факт, что при любой власти они брали с больных деньги (не надо обижаться… назовите это как угодно «благодарность» или как хотите, но это было обязательным пунктом программы, на зарплату из клин врачей мало кто жил и живет)… и всем было хорошо: клиницисты жили за счёт двух источников финансирования, а патологоанатом за счёт одного (зарплаты, которой ему хватало для обеспечения семьи, а в связи с тем, что в патанатомию шли по большей части нравственно порядочные люди, медицинского внутрикланового конфликта не было, так как не было зависти к чужим деньгам). Поэтому объективно патанатомия выполняла роль слуги при клинике, хотя внешне всё было более чем благопристойно… красивые фразы о деонтологии, патанатомия это наше всё, и т.п. была жесткая клиническая корпоративная система, формировавшаяся по семейно-клановому принципу (и не надо строить иллюзий по этому поводу). 5. Стоит отметить, что пирамида знаний была крайне устойчива. Мнение патологоанатома профильного НИИ было непреложной истиной, был занавес и никому в голову не приходило ехать в Монголию консультировать стёкла. 6. Мало кто мог, задержаться в крупных городах, так как была система распределения.
    Что происходит с наступлением нашего времени.
    Разрушают железный занавес в полном соответствии с положениями Директивы 20/1 СНБ США от 18.08.1948. 1. преемственность в медицинских учреждениях частично разрушена. Больного «из народа» из ЦРБ посылают в региональный центр (Мурманск, Казань, СПб, Псков, Киев) где он никому не впёрся, так как монет у него нет, в случаях нестандартных вариантов лечить его нечем (но проблема в том, что в онкологии специалистов которые бы осуществляли преемственное лечение до гробовой доски меньшинство, основная часть это либо хирурги с онкологическими дипломами, либо маммологи. Причина этого в выросшем объёме фактологических знаний, а планомерно учиться у нас никто не привык, а тем более заниматься самообразованием). Второй вариант: больной «из элиты» он не поедет в региональный центр, так как он крутой, он поедет в НИИ или узко профильное учреждение, поэтому специалисты буду рады встретить денежный мешок, и будут лоббировать законы, которые усилят разделение между учреждениями: «выживает сильнейший», «у нас качественно», «мы работаем по мировым стандартам». При этом все забывают о уравнении межотраслевого баланса, которое регулирует системные взаимоотношения. В самой патологической анатомии происходит разделение на «престижное» и «непрестижное». Изменилась структура работы, увеличился объём прижизненной диагностики, сократились вскрытия. Работать в ЦРБ зав. пат. отделением никто не хочет (осознавать себя придатком ритуальной компании унизительно, вскрывать домашние трупы, только из-за их ритуальной привлекательности безсмысленно) престижно работать в крупной больнице, хотя при разрушении отделений на местах региональные центры стали выполнять обязянности отделений 3 звена (по простому «сидеть на фильтре», «шпарить плаценты и грыжевые мешки», по большому счёту они ничем не отличаются от пат. отделений ЦРБ).
    2. объективно изменился характер жизни. 15 % населения РФ имеют загранпаспорта. Для «элиты» общества стала возможна консультация гистологических препаратов за рубежом (не говоря о том, что в СПб и Москве пациент до начала лечения консультирует препараты во всех профильных крупных учреждениях). Другое событие: частота обновления фактологических знаний. Все патологи узнали о наличии зарубежной литературы и как выяснилось, более качественной (необходимо сразу указать, что глобализация это объективное явление его не надо пугаться, а вот замысел этой глобализации явление субъективное и тут есть над чем поразмыслить). Поэтому свои «светила» как то потускнели. Но не надо думать, что это явление есть на постсоветском пространстве. За бугром такие же проблемы, пирамида знаний объективно разрушается, т.е. нет внутрикорпоративных авторитетов.
    3. В следствие выше написанного неясно как работать на местах… спокойной жизни нет. Спустя два-три года могут прийти люди и забрать стёкла, кто то поменяет диагноз, суд, плати монеты. Несмотря на приписывание желчных пузырей, есть фонд зарплаты прописанный сверху, который не зависит от штатных нормативов (сколько не приписывай денег не добавят, а с другой стороны объем исследований вырос, а денег у министерства на это нет). Врачи в региональных центрах заинтересованы в закрытии маленьких отделений, чтобы увеличить собственный поток, что приводит к межеванию ПАО «хороших» и «так себе». Предлагаемое деление лабораторий в соответствии с оснащением ручная проводка, автоматическая и т.д. а что если она сломалась Сакура эта… если расходников нет… как вы будете выкручиваться?… а рамки то у вас уже обозначены сертифицированы и пересматривать их никто не будет…. Да у вас ножи одноразовые (это до тех пор, ока администрации интересно с них откаты получать), а остальное?
    4. Клиницисты в новых условиях не пострадали (как брали деньги так и продолжают брать), а патанатомы остались в меньшинстве (но им говорят, что «крутиться надо, под лежачий камень вода не течёт») забывая об уравнении межотраслевого баланса. Именно поэтому не работают мультидисплинарные команды, «как дело так мы все вместе. А как распределять результат совместного труда так врозь». Принципиальное отличие от клинических врачей - за свою работу патологоанатом на руки от больного получит («левак») только 1 у.е. – стоимость услуги, а вот клиницист «как поп на паперти» сколько у.е. ему положено за использование государственного имущества в личных целях нигде не написано, поэтому и «благодарность» пациента может быть и 1 у.е. и 100 у.е.). Для вскрытий приглашены судмедэксперты, микропрепараты возят из пригородов и ЦРБ в новосозданные бюро (под предлогом независимости от главврачей, фактически созданы ритуальные структуры для наживы денег, а врачи иногда даже сами моют ноги и гримируют трупы, что есть верх деградации). Людей в ЦРБ не загнать… Часть патологов начинает заниматься цитологией по ряду причин. Благовидный предлог - преемственность: специалист, который посмотрел цитологию щитовидной железы, посмотрел гистологию, может сформулировать правильный диагноз. Но на 1 случай щитовидной железы он посмотрел 100 случаев смывов шейки матки (ответственность – ноль, деньги - сразу, после ответа - стёкла в ведро). «Давайте делать всем Хер-2, на это будем жить, а всё остальное будем делать задарма» это из этой же оперы… мы ведь «не недоедаем, а переедаем», а вы предлагаете взять ещё нагрузку (это приводит к тому, что в отделах происходит разделение по принципу допуска к платным услугам).
    5. устойчивость пирамиды знаний. Раз в 7 лет обновляются новые классификации опухолей ВОЗ. По этой причине не купил новую книгу - ты за бортом, не знаешь английский – за бортом. Отечественные издания либо кальки типа «атласа Робина и Каттрана», либо авторские трактовки с основой на ВОЗ. Но это никому не мешает писать «опухоль сложного сосочково-трабекулярного строения». Но объективно «элита» патанатомии больше не Элита. Объём фактологических сведений таков, что в наше время патолог способен освоить 1-2 направления (заграница пошла именно таким путём).
    6. системы распределения нет. Чтобы укомплектовать штат профессия должна быть престижной. Престижность понятие условное (денег не платят, жилье не дают, клиницисты посмеиваются, патологи профильных учреждений плюют, упрекая в бездарности и неспособности увидеть лимфому мантийной зоны).
    Что будем делать?
    Мы упёрлись в том, что считать единицей измерения труда в патанатомии. Боюсь вызвать Ваш гнев, но мы должны пользоваться только метрологически состоятельными критериями (то есть только теми, которые мы с вами реально можем просчитать в РЕАЛЬНОЙ жизни). Таким образом, единицей отсчёта может быть только 1 гистологический кусочек. Для отмены неопределённостей предлагаю считать 1 гистологический кусочек как 1 блок (в дальнейшем употребляя 1 блок я подразумеваю 1 кусочек ткани). Только он (на современном этапе) может быть той МЕРОЙ которая объективно отражает нагрузку. Как только мы начинаем считать за 1 труда услугу, срез, стекло начинается не то что хаос, а конфликт жадности (в одной услуге может оказаться 40 кусочков и 80 стекол, срез – с 1 блока все начнут строгать по 20 срезов, тоже самое со стеклами один срез будем кидать на 5 разных стёкол). Я предвижу упрёки о том, что с одного блока ещё 20 иммуногистохимических. Но не забывайте по ОМС заложено двести рублей с копейками. Нам всё равно никто оплачивать наш фактический труд полностью в ближайшее время не собирается, более того откаты в системе ОмС (по непроверенным субъективным оценочным данным Wink ) доходят до 40 %. БОльшая часть иммуногистохимических исследований до сих пор это платная услуга. Таким образом самое ценное что сейчас необходимо сделать, это сократить число биопсий с 4 до 3 тысяч и число вскрытий на ставку. Всё остальное произойдет как по матрице.
    Объективная данность такова, что штатное обоснование совпадает со штатной нагрузкой, люди в 81 году реально оценивали собственные силы. Делить лаборатории по тому что иммуногистохимические стекла более сложны, а вот в ЦРБ Усть-Издюйска биопсии злокачественных опухолей не такие сложные как в региональном центре не целесообразно. Хорошо поделим на классы «дорогих» патологов и «дешёвых» и что??? За два года все уйдут из дешевых или купят дипломы дорогих, и что дальше? Вводить новые сертификаты? Хорошо у меня есть диплом по диагностике лимфопролиферативных заболеваний, могу ли я «по праву» смотреть метастазы аденокарцином в лимфоузлах?... что мне сделать остановиться отложить стекло и воскликнуть что я нарушаю закон?
    Деление лабораторий по степени оснащённости это условность и исходя из этого обосновывать их важность и значимость это спекуляция местного масштаба (…в нашей лаборатории нет проблемы выходного дня, у нас всё автоматическое…). Так как никто не пропишет какая оснащенность должна быть. Что считать полуавтоматическим? Производителей куча, нет смысла их перечислять… Это было бы возможно если бы был один производитель СОВПРОМ тогда можно было.
    Введение временных обязательств по выполнению исследований… и что в РОНЦе Герцене, Петрова операционный материал отвечают по месяцу (а что, там тупые сидят?). И что? А шарашмонтажки гастробиопсийки за день, хотя последние в случае чего пошлют на консультацию к первым. Эти временные регламенты – кнут в руках администрации, денег на обеспечение давать не будут, а стегать за неисполнение «законов» будут!
    Все наши проблемы упираются в нравственность врачей, управленцев и системы здравоохранения в целом. Начать надо с себя. Не строить иллюзий что какие то бумажки не подкреплённые с более высоких приоритетов (экономического, методологического) будут исполняться на местах. В России не «правовое» государство. Произвол выше закона. Произвол может быть нравственным и безнравственным. Поэтому работать будут только нравственные законы.
    Список литературы
    1. www.dotu.ru
    avatar
    VolniyVeter

    Город : Россия
    Сообщения : 56
    Дата регистрации : 2012-09-22
    Возраст : 49

    Re: как сказку сделать былью?

    Сообщение автор VolniyVeter в 2012-11-03, 11:14

    Здравствуйте, Шурик. Из всего Вами изложенного, с чем я по большей части согласен, я так и не уловил: когда и кто наконец примет и узаконит наши нагрузочные нормативы? Кто изменит систему? И почему Вы считаете ПАБы чем-то неприличным? Ведь система нас попросту обирает, не давая ничего взамен, надо заставить её платить, А вы говорите, что это неприлично...

    Шурик

    Город : Ленинград
    Сообщения : 62
    Дата регистрации : 2012-08-13

    Re: как сказку сделать былью?

    Сообщение автор Шурик в 2012-11-03, 22:12

    Здравствуйте коллега Вольный ветер! Большое спасибо за то что вы ответили.
    1.когда и кто наконец примет и узаконит наши нагрузочные нормативы?
    Наше руководство, это их прямая функциональная обязанность… вопрос только, когда… но к сожалению (и это объективно), чтобы они сегодня не прописали в законе (даже если они всё пропишут справедливо) полноценно исполняться не будет, так как нет соответствующего экономического обеспечения (на уровне министерства и государства). Всё наше руководство патанатомическое не полновластно. Что скажут сверху, то и пропишут, а будут бухтеть, пойдут в расход.
    2.Кто изменит систему?
    Мы (и мы не ограничены временем, в частности, мы ставим себе целью устойчивое справедливое безкризисное преемственное управление патологоанатомической отраслью - частной отраслью суперсистемы - «минздрав», которая в свою очередь является одной из множества частей суперконцерна- Россия). Мы не можем обогнать меру развития, но обозначив себя и нашу цель, мы будем неуклонно стремиться к её достижению, совершая всё по совести-справедливости (причём никто из нас не обладает Божественной нравственностью, но стремиться надо).
    3.И почему Вы считаете ПАБы чем-то неприличным?
    ПАБ организационный аспект – процесс концентрации управления производительными силами – процесс объективный (то есть бюро, как одна из форм организации имеет право на существование, возникновение их в 90-х было в какой-то степени неизбежно, хотя в СПб радению санитаров не было пределов, кое кто и кирпичом по голове получил, а кое кто и трубой…). Однако концепция управления процесс субъективный и в перечне целей управления Бюро (сегодня к сожалению, не могу сказать за все бюро, но в отдельных марсианских) на первом месте стоит не устойчивое решение внутриотраслевых и межотраслевых задач, а обеспечение безпроблемной работы ритуальных придатков, получение своего жирного куска от ритуальных услуг (дальше информация носит исключительно субъективный, оценочный, непроверенный характер, глава Б.ю.Р.о получает профит, который ему ежемесячно завозят старшие санитары или их кураторы). А кто и как там вскрывает, дело не первое и не второе, лишь бы протоколы свезли в конце года, сдали отчёт, за молоко расписались и всё.
    ПАБ медицинский аспект - бюро как организационно-методический центр, может быть и должен обеспечивать не только материальное но и «умственное» оснащение и обновление подчинённых отделений. Сегодня они как максимум способны издавать ежемесячные чёрно-белые тематические методички, половину которых составляет перепечатка TNM, хотя сегодня (объективно) назрела необходимость перевода на РУССКИЙ ЯЗЫК и оснащение отделений основными мировыми изданиями (Surgical pathology Розая, голубые книги ВОЗ и т.п.), которые должны находиться в любой лаборатории. Да, это задача не отдельного бюро, им это не по силам. Но по силам же было перевести патологию робин катрана и выдать за своё…
    ПАБ ритуальный аспект – тональный крем «балет» стоит копейка пуд. Если бы они реально намазали покойника гримом на пятнадцать тысяч, то гроб должен быть с гидроизоляцией, чтобы крем не тёк из щелей во время похорон.
    ПАБ экономический аспект – кто- то скажет, что быть в составе бюро более выгодно, чем в одинокой ведомственной или федеральной больничке. Тут уже писали, что бюджет бюро определяется ежегодно один раз, и он не привязан к реальным нагрузкам (да, сколько вскрыл столько и получил, тут бригадный подряд… а прижизненная диагностика? Темпы растут… по 20 лимфоузлов, по 3 опухоли, 4 края резекции… 100 кусков грыжевого мешка … кто ж тут поспеет? Поэтому разницы никакой. Так вы зависите от главврача, а так от главбюро, какая разница? По-моему никакой… и тот и другой канифолит мозг по одним и тем же отчётным показателям.
    4.Ведь система нас попросту обирает, не давая ничего взамен, надо заставить её платить, А вы говорите, что это неприлично...
    Эта система выросла в школах, получая бесплатное образование, ездила в летние лагери поправляя здоровье, поступила в институты, реально жила на стипендию, ездила на картошку, потом она защитила свои морфометрические клинико-морфологические сопоставления, а потом скурвилась, променяв социалистическое будущее на трёхлетний какой-нибудь «гольфик, субарик, бэху» и дом в Репино. Она не взялась из вакуума. Нам нужна дееспособная система, способная осуществлять управление, а не «заклинать стихию». Для того, чтобы её сформировать нужно готовить управленческие кадры. Для этого «каждый солдат должен видеть манёвр». А у нас сейчас как?… «да, нам в отдел нужен человек с опытом, на поток, и чтоб его учить не надо было, но чтоб он и не лез никуда, не смог подсидеть». В итоге кто успел защититься до перестройки молодец, в девяностые все ушли за пуховиками, а теперь … «ой ой некому работать, молодёжь такая меркантильная, мы тоже были молодыми и работали за копейки в Хатанге по распределению, ребята, вам надо затянуть пояса», а то что у тебя старой ведьмы муж был на 20 лет старше, хирург, дмн к тому же, и в доме из крана коньяк тёк, это ничего. Я к чему… необходимо методологическое образование. А у нас сейчас фактологический калейдоскоп. В 60 годах 20века по диагностике опухолей была одна переводная книжка Фута (местечковый самосад, за исключением Глазунова с яичниками не в счёт), в 70-х вышла первая серия ВОЗ. Значит сейчас у меня на полке и частично на флешке батарея ВОЗ, батарея АФИПа красного, Розай, серия интерпретаций биопсий, гистология для патологов, Флетчер, Альнафусси, Даббс, Розен... И это так… только, чтобы не чувствовать себя «голым». А что дальше? подтянется генетика с её полногеномным секвенированием со своими заоблачными классификациями. За бугром где-нибудь в США кто-то узкопрофильный смотрит одни лимфомы, кто-то одну кожу, кто-то одни соскобы из полости матки. Наверное и мы к этому придём, если станем хозяевами печатного станка. Вывод: наша система управления сформирована из паразитов (по большей части), которых не интересует уравнение межотраслевого баланса, лишь бы сохранить собственное элитарное положение, любым способом, (согласен даже на члена экспертной комиссии, любой). Вы никогда не заставите их платить. Устранение отдельных элементов такой системы может дать краткосрочный положительный эффект, но моментальная замена на такого же паразита нивелирует достигнутое. Необходимо создавать новую управленческую кадровую базу, основой мировоззрения будет не «безграничное потреблядство», а справедливость по совести.
    avatar
    VolniyVeter

    Город : Россия
    Сообщения : 56
    Дата регистрации : 2012-09-22
    Возраст : 49

    про систему

    Сообщение автор VolniyVeter в 2012-11-04, 13:32

    И всё же.. На мой взгляд, любого главврача можно заставить платить за патогистологические исследования, поскольку ОМС выделяет на эту работу отдельные деньги, просто премудрые и хитросделанные администраторы включают их в стоимость койко-дня, а тем кто их выполняет не платят ни копейки. У меня есть опыт выполнения подобных исследований по договору с другой клиникой (ведь врачей патологов очень мало, а работа их весьма и весьма востребована, в любой больнице есть хирургия, гинекология, эндоскопия - это и есть наш главный козырь!). Так вот, по этому договору моей клинике платили очень даже неплохие деньги, и это при очень невысоких реальных затратах. На самом деле наша специальность очень даже рентабельная и вполне может обеспечить себя всем необходимым, в том числе и достойным заработком сотрудников. Но подчинение главному врачу, который с советских времён привык к остаточному финансированию ПАО, делает из нас вечных попрошаек. Именно поэтому я и считаю выходом из этой ситуации - выделение нашей службы из состава ЛПУ в самостоятельные диагностические учреждения, пусть даже в столь не нравящиеся Вам ПАБы. Да, там тоже будет некое подобие главврача, но сегодняшняя ситуация гораздо хуже. По крайней мере мы будем более независимы в своей аутопсийной работе, ведь сейчас, когда у главврача есть мощный рычаг - финансы - мы, хотим того или нет, очень часто вынуждены идти на поводу у администрации, сглаживая неточности заключительного клинического диагноза, по возможности стыдливо пряча ошибки клиницистов (если они конечно не криминальные, тут уж, извините, сидеть вместо другого не хочется).
    Мне видится именно такое решение проблемы.
    avatar
    WearyWanderer

    Город : Комсомольск-на-Амуре
    Сообщения : 186
    Дата регистрации : 2012-06-29
    Возраст : 55

    как сказку сделать былью?

    Сообщение автор WearyWanderer в 2012-11-04, 22:15

    Уважаемый коллега VolniyVeter!
    Для того, чтобы сказка стала былью в наших реалиях необходимо в первую очередь расстаться с мифами и легендами, которые "затеняют", нет лучше так, которыми "заморочено" наше сознание. Вот посмотрите, здесь было сказано, что старые нормы нагрузки на ставку врача устарели, потому что были приняты 30 лет назад. И всё, никаких других доводов не приводится. Но действительно ли они устарели?
    Вот Вы видите положительное в ПАБе то, что они независимы, но в этой же незавиисимости скрываются и отрицательные стороны. И дело не только в административном аппарате. А финансовая группа, а группа АХЧ, а снабженческая группа. Ведь их обрабатывать надо, и за свет, воду, за утилизацию отходов платить надо. Неужели Вы думаете, что средств ФОМСа на это хватит?
    Что касается остаточного принципа финансирования. Знаете, когда дают деньги именно на ПАО, то они и идут именно на ПАО, и это называется целевое расходование средств. А вот то, что в ПАО (ПАБе) выполняется часть работ, которые абсолютно никому ни нужны, но при выполнении этой работы расходуется колоссальные деньги, на это никто не смотрит.
    Или вот, главный врач - это всё-таки врач, или всё же в первую очередь администратор (работодатель)?
    Уважаемый Шурик в других сообщениях хорошо написал, поэтому не буду повторяться. Просто напомню, что "вначале было слово", т.е. начинаем с определения, чего мы хотим, а потом уже как мы это будем реализовывать. И где-то хороши ПАБы, а где-то надо оставить ПАО, или патологоанатомические лаборатории, но главное люди должны получать за свой труд и свои знания, а не за то, что попали на удачное место работы в весьма удачном регионе!
    P.s. Кто является потребителем услуг патологоанатома? Ведь то же миф в определённой степени, если отвечают, что больной.

    Шурик

    Город : Ленинград
    Сообщения : 62
    Дата регистрации : 2012-08-13

    Re: как сказку сделать былью?

    Сообщение автор Шурик в 2012-11-06, 05:49

    Уважаемый коллега Волжин
    полностью с вами согласен (мысли один в один) добавить нечего.
    уточню относительно себя. я не против бюро. как одна из форм организации имеет право быть и эффективно существовать.

    Спонсируемый контент

    Re: как сказку сделать былью?

    Сообщение автор Спонсируемый контент


      Текущее время 2017-12-15, 13:58